2022年医学专题—消化道出血-(1).ppt

上上 消消 化化 道道 出出 血血1第一页，共九十一页。第二页，共九十一页。定定义义(dngy)(dngy)屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道大出血一般(ybn)是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%。第三页，共九十一页。部部位位(bwi)(bwi)与与范范围围第四页，共九十一页。病病因因消化性溃疡：是最常见的病因，占消化性溃疡：是最常见的病因，占303040%40%；急性急性(jxng)(jxng)胃粘膜病变：占胃粘膜病变：占22%22%30%30%；肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 占占20%20%；胃癌；胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占胆道出血：占0.18%0.18%5.5%5.5%；胰腺出血：胰腺出血：9.5%9.5%；其它：贲门黏膜撕裂综合征（其它：贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome）等）等第五页，共九十一页。消消化化性性溃溃疡疡(kuyng)(kuyng)出出血血居消化道出血首位，年轻人好发居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解痛加重，部分患者出血后疼痛缓解一般一般(ybn)(ybn)为静脉出血，表现黑便，少量仅表为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血现粪潜血阳性，量大可呕血内窥镜、内窥镜、X X线检查可确定溃疡部位、大小，线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性结合活检可鉴别良恶性第六页，共九十一页。食食管管(shgun)(shgun)溃溃疡疡第七页，共九十一页。胃胃角角溃溃疡疡(kuyng)(kuyng)(kuyng)(kuyng)A A1 1期期第八页，共九十一页。溃溃疡疡腐腐蚀蚀(fsh)(fsh)血血管管第九页，共九十一页。球部球部对吻对吻性溃性溃疡疡第十页，共九十一页。Du伴伴出出血血(ch(ch(ch(ch xi)xi)xi)xi)第十一页，共九十一页。胃溃疡第十二页，共九十一页。食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂(pli)(pli)出出血血骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷(hnm)等；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。第十三页，共九十一页。串串珠珠样样食食管管(shgun)(shgun)静静脉脉曲曲张张第十四页，共九十一页。串串珠珠(chunz(chunzh)h)样样食食管管静静脉脉曲曲张张第十五页，共九十一页。胃胃底底静静脉脉曲曲张张(jngm(jngmi-i-qzhnqzhng)g)第十六页，共九十一页。食管食管(shgun)(shgun)曲张曲张静脉静脉出血出血第十七页，共九十一页。门门脉脉高高压压(goy)(goy)性性胃胃病病第十八页，共九十一页。PHG伴伴出出血血第十九页，共九十一页。急急性性(jxng)(jxng)胃胃粘粘膜膜病病变变起病急骤，常以出血为首发症状起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤(shoshng)、严重感染、大手术后及用激素、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕速不留瘢痕第二十页，共九十一页。急急性性(jxng)(jxng)胃胃粘粘膜膜病病变变包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称严重烧伤引起的急性应激性溃疡称CurlingCurling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称溃疡称CushingCushing溃疡溃疡大量饮酒、药物如激素大量饮酒、药物如激素(j s)(j s)、非甾体类、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确急诊内镜检查可明确第二十一页，共九十一页。NASIDs所致所致(su zh)(su zh)的的糜烂糜烂性胃性胃炎炎第二十二页，共九十一页。胃胃癌癌(wi i)(wi i)很少大量出血，多为少量持续(chx)出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大第二十三页，共九十一页。溃溃疡疡(kuyng(kuyng)型型胃胃癌癌第二十四页，共九十一页。肠肠型型胃胃癌癌(wi i)(wi i)第二十五页，共九十一页。胃胃淋淋巴巴瘤瘤第二十六页，共九十一页。MALT淋淋巴巴瘤瘤第二十七页，共九十一页。胃胃肠肠间间质质瘤瘤第二十八页，共九十一页。胃间质瘤伴黑便第二十九页，共九十一页。胆胆道道出出血血(ch(ch xi)xi)由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈(jli)疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊第三十页，共九十一页。胆胆道道出出血血(ch(ch xi)xi)第三十一页，共九十一页。EST术后术后出血出血(ch xi)(ch xi)第三十二页，共九十一页。食食管管贲贲门门黏黏膜膜(ninm)(ninm)撕撕裂裂综综合合征征剧烈(jli)呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现第三十三页，共九十一页。第三十四页，共九十一页。食管(shgun)(shgun)贲门粘膜撕裂伤伴出血第三十五页，共九十一页。恒恒径径动动脉脉(dngmi)(dngmi)综综合合症症第三十六页，共九十一页。第三十七页，共九十一页。毕毕IIII式式术术后后出出血血(ch(ch(ch(ch xi)xi)xi)xi)第三十八页，共九十一页。胃胃血血管管(xugun)(xugun)增增生生不不良良第三十九页，共九十一页。第四十页，共九十一页。失血失血(shxu)(shxu)后的后的机体机体反应反应对健康成人，失血对健康成人，失血15并不需要静脉补充并不需要静脉补充液体，对此机体的反应可分为液体，对此机体的反应可分为3期：期：z期：在失血开始后期：在失血开始后1小时内，间隙液进入毛细血小时内，间隙液进入毛细血管，这种管，这种“转移转移”或毛细血管的再充盈可持或毛细血管的再充盈可持续续3640小时，容量可达小时，容量可达1L。液体从间隙液移。液体从间隙液移去造成间隙液缺乏。去造成间隙液缺乏。z期：失血激活肾素系统，使肾脏潴钠作用期：失血激活肾素系统，使肾脏潴钠作用增强。由于钠主要分布于细胞间隙，钠潴留增强。由于钠主要分布于细胞间隙，钠潴留(zhli)增加可补充细胞间隙的体液不足。增加可补充细胞间隙的体液不足。z期：在出血发生几小时内，骨髓开始产生红细胞，期：在出血发生几小时内，骨髓开始产生红细胞，但取代失去的红细胞的过程较慢，每天约产生但取代失去的红细胞的过程较慢，每天约产生1550ml细胞容量，因此完全补充失去的红细胞细胞容量，因此完全补充失去的红细胞约约需约约需2个月左右。个月左右。第四十一页，共九十一页。临临床床表表现现呕血、黑便呕血、黑便失血性周围循环失血性周围循环(xnhun)(xnhun)衰竭衰竭氮质血症氮质血症发热发热血象血象6060岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人第四十二页，共九十一页。呕呕血血(u(u xu)xu)与与黑黑粪粪是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定均有黑粪，但不一定(ydng)有呕血取决有呕血取决于出血部位、量及速度于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别第四十三页，共九十一页。失失血血性性外外周周循循环环(xnhu(xnhun)n)衰衰竭竭程度程度(chngd)(chngd)随出血量多少而异随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊意识模糊老年人死亡率高老年人死亡率高第四十四页，共九十一页。出血量的判断(pndun)(pndun)热皮肤较冷皮肤可多保留热皮肤较冷皮肤可多保留500ml血血出血出血10即能即能反映反映BP要到血容量减少要到血容量减少1520，出血量，出血量估计估计600ml才开始下降才开始下降(xijing)尿尿25ml/h时，表示肾脏微循环不良，收时，表示肾脏微循环不良，收缩压缩压1，失，失血血12002000ml（占总血量（占总血量30%50%）第四十六页，共九十一页。出血出血量的量的判断判断(pndun)(pndun)根据根据临床症临床症状状无症状：失血量无症状：失血量1015（出血（出血400600ml），），可有体位性心动过速；可有体位性心动过速；轻度失血：轻度失血：2525（8001200ml），出现心），出现心慌（慌（100次次/分），头晕。面色苍白，口干，冷汗，分），头晕。面色苍白，口干，冷汗，SBP90100mmHg，脉差小；，脉差小；中度失血：中度失血：3040（12001600ml），出现），出现烦躁不安，四肢冷湿，紫绀，休克，烦躁不安，四肢冷湿，紫绀，休克，HR100120次次/分；分；严重严重(ynzhng)失血：失血：4050（16002000ml），），出现淡漠，意识障碍，昏迷，无尿，重症休克，出现淡漠，意识障碍，昏迷，无尿，重症休克，HR120140次次/分，或脉搏不能触及分，或脉搏不能触及第四十七页，共九十一页。出血出血量的量的判断判断(pndun)(pndun)根据根据血常规血常规在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，血常规值可以暂时无变化。分布等代偿机制，血常规值可以暂时无变化。组织液渗入血管内补充血容量，即组织液渗入血管内补充血容量，即3 34h4h后才会后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后出现血红蛋白下降，平均在出血后32h32h，血红，血红蛋白可被稀释到最大程度。蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至内下降至7g7g以下，表示出血量大，在以下，表示出血量大，在1200ml1200ml以以上上(yshng)(yshng)。大出血后大出血后2 25h5h，白细胞计数可增高，但通常不，白细胞计数可增高，但通常不超过超过15109/L15109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。白细胞计数可以不增加。第四十八页，共九十一页。出血出血量的量的判断判断根据根据(gnj)(gnj)大便大便隐血试隐血试验验胃内摄入胃内摄入35ml血，血，OB阴性；阴性；7ml，OB阳性，持续阳性，持续3天；天；1020ml，大便变色；，大便变色；5080ml，出现黑便，（大便含，出现黑便，（大便含5血）；血）；100ml，柏油样便；，柏油样便；鲜红色血遇酸鲜红色血遇酸23分钟变黑，遇碱分钟变黑，遇碱8分钟变分钟变黑；黑；OB假阳性：和肉、肝、肾、胰、绿蔬菜