2022年医学专题—无精子症手术取精策略.ppt

男性不育症的病因男性不育症的病因WHO精液分析标准精液分析标准(biozhn)(biozhn)（第五版）（第五版）无精子症的类型无精子症的类型手术取精方法手术取精方法细针睾丸穿刺细针睾丸穿刺睾丸显微取精睾丸显微取精内容提要内容提要(nirntyo)第一页，共三十九页。男性男性(nnxng)不育的主要原不育的主要原因因先天性因素（隐睾及睾丸发育不良，先天性输精管缺如）先天性因素（隐睾及睾丸发育不良，先天性输精管缺如）获得性泌尿生殖系统畸形（梗阻、睾丸扭转、睾丸肿瘤）获得性泌尿生殖系统畸形（梗阻、睾丸扭转、睾丸肿瘤）泌尿生殖道感染泌尿生殖道感染阴囊温度升高阴囊温度升高内分泌紊乱内分泌紊乱遗传学异常遗传学异常免疫性因素免疫性因素系统性疾病系统性疾病(jbng)外源性因素（药物、毒素、射线和热）外源性因素（药物、毒素、射线和热）特发性因素（特发性因素（4050的患者）的患者）第二页，共三十九页。WHO精液分析手册精液分析手册(shuc)标准标准(第五版第五版)第三页，共三十九页。WHO精液分析手册标准精液分析手册标准(第五版第五版)参参数数参参考考值值精液量精液量(mL)1.5(1.41.7)精子总数精子总数(106/每次射精每次射精)39(3346)精子密度精子密度(106/mL)15(1216)精子活力精子活力(PR+NP,%)40(3842)前向运动精子比率前向运动精子比率(PR,%)32(3134)精子活率精子活率(%)58(5563)正常精子形态比率正常精子形态比率(%)4(3.04.0)注：注：PR=前向运动前向运动;NP=非前向运动非前向运动第四页，共三十九页。WHO精液分析手册精液分析手册(shuc)标准标准(第五版第五版)其它参数其它参数参参考考值值pH7.2过氧化物酶阳性的白细胞数过氧化物酶阳性的白细胞数(106/mL)1.0混合抗球蛋白反应混合抗球蛋白反应(fnyng)(MAR)(%)50免疫珠实验免疫珠实验(IBT)(%)50精浆锌精浆锌(mol/每次射精每次射精)2.4精浆果糖精浆果糖(mU/每次射精每次射精)13精浆中性精浆中性a-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶(mU/每次射精每次射精)20第五页，共三十九页。WHO精液精液(jngy)分析手册标准分析手册标准(第五第五版版)诊诊断断标标准准少精子症少精子症 精子数精子数15百万百万/ml或总数或总数40百万百万弱精子症弱精子症活动精子数活动精子数40%畸形精子症畸形精子症正常正常(zhngchng)形态的精子数形态的精子数4%。注：三种病理注：三种病理(bngl)状况可同时发生，称之为少弱、弱畸、少畸、少弱畸精状况可同时发生，称之为少弱、弱畸、少畸、少弱畸精子症；当精子的数目子症；当精子的数目2百万百万/ml情况下，附带报告是否发现活情况下，附带报告是否发现活动精子，有利于指导临床；动精子，有利于指导临床；注：精液需离心注：精液需离心3000g15min,无精子症只是描述一份射出精液的状无精子症只是描述一份射出精液的状况，而并不能做为诊断和治疗的依据，需要进一步通过睾丸活况，而并不能做为诊断和治疗的依据，需要进一步通过睾丸活检来鉴别睾丸的生精功能状态。检来鉴别睾丸的生精功能状态。隐匿精子症隐匿精子症 精液标本中未发现精子而精液标本中未发现精子而离心沉淀中发现精子离心沉淀中发现精子无精子症无精子症精液离心沉淀中未发现精子精液离心沉淀中未发现精子第六页，共三十九页。第七页，共三十九页。无精子无精子(jngz)症的类型症的类型梗阻性无精子症（梗阻性无精子症（OA）非梗阻性无精子症非梗阻性无精子症（NOA）病史病史附睾炎、结扎、结核附睾炎、结扎、结核睾丸炎、隐睾等睾丸炎、隐睾等第二性征第二性征正常正常异常异常睾丸体积睾丸体积正常正常缩小缩小附睾情况附睾情况饱满或结节饱满或结节正常正常输精管输精管缺如、结节或正常缺如、结节或正常正常正常FSH水平水平正常正常正常或升高正常或升高睾丸组织病理睾丸组织病理正常生精功能状态正常生精功能状态睾丸生精功能阻滞睾丸生精功能阻滞唯支持细胞综合症唯支持细胞综合症睾丸生精功能减少睾丸生精功能减少第八页，共三十九页。无精子无精子(jngz)症的类型症的类型梗阻性无精子症（梗阻性无精子症（OA）非梗阻性无精子症非梗阻性无精子症（NOA）病史病史附睾炎、结扎、结核附睾炎、结扎、结核睾丸炎、隐睾等睾丸炎、隐睾等第二性征第二性征正常正常异常异常睾丸体积睾丸体积正常正常缩小缩小附睾情况附睾情况饱满或结节饱满或结节正常正常输精管输精管缺如、结节或正常缺如、结节或正常正常正常FSH水平水平正常正常正常或升高正常或升高睾丸组织病理睾丸组织病理正常生精功能状态正常生精功能状态睾丸生精功能阻滞睾丸生精功能阻滞唯支持细胞综合症唯支持细胞综合症睾丸生精功能减少睾丸生精功能减少第九页，共三十九页。梗阻性无精子梗阻性无精子(jngz)症症n生理情况下，附睾是精子进一步成熟的器官，附睾尾部生理情况下，附睾是精子进一步成熟的器官，附睾尾部(wib)精子相对于附睾头部更加成熟；精子相对于附睾头部更加成熟；n当附睾梗阻或先天性输精管缺如时，附睾中精子的成熟度与当附睾梗阻或先天性输精管缺如时，附睾中精子的成熟度与生理情况下相反，附睾头部精子活力受精能力更好；生理情况下相反，附睾头部精子活力受精能力更好；n附睾最末端处含有大量的巨噬细胞、变性的精子；附睾最末端处含有大量的巨噬细胞、变性的精子；n近端附睾或睾丸精子的质量更好。近端附睾或睾丸精子的质量更好。第十页，共三十九页。非梗阻性无精子非梗阻性无精子(jngz)症症n因睾丸精子的发生存在严重障碍而导致精液中无精子；因睾丸精子的发生存在严重障碍而导致精液中无精子；n诊断性睾丸活检诊断性睾丸活检(hujin)病理检查表现为：唯支持细胞综病理检查表现为：唯支持细胞综合症、生精功能阻滞、生精功能减少；合症、生精功能阻滞、生精功能减少；n部分部分NOA患者睾丸中存在局灶性精子发生，其患者睾丸中存在局灶性精子发生，其FSH升高程升高程度、睾丸体积、睾丸组织的病理类型并不能预测其通过睾度、睾丸体积、睾丸组织的病理类型并不能预测其通过睾丸活切获得精子的几率；丸活切获得精子的几率；nNOA患者获取的睾丸精子多无活动能力或仅有精子尾部的患者获取的睾丸精子多无活动能力或仅有精子尾部的轻微摆动，但是这些精子经过体外一段时间的培养可以具轻微摆动，但是这些精子经过体外一段时间的培养可以具有一定的活力和受精能力。有一定的活力和受精能力。第十一页，共三十九页。手术手术(shush)取精方法取精方法nTEFNA(TesticularFineNeedleAspiration)nTESA(TesticularSpermAspiration)nPESA(PercutaneousSpermAspiration)nMESA(MicrosurgicalEpididymalSpermAspiration)nTESE(TesticularSpermExtraction)nMD-TESE(Micro-DissectionTesticularSpermExtraction)第十二页，共三十九页。睾丸睾丸(own)细针穿刺细针穿刺（TEFNA）n精索封闭加局麻精索封闭加局麻；n7#或或9#头皮针连接头皮针连接20ml注射器抽吸注射器抽吸睾丸组织；睾丸组织；n显微显微(xinwi)镊子拔出曲细精管；镊子拔出曲细精管；n选择无血管区穿刺；选择无血管区穿刺；n痛苦小，患者耐受性好，无需显微外痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；科手术经验；n诊断性穿刺或诊断性穿刺或OA和部分和部分NOA的的治疗性取精，治疗性取精，NOA的精子获取率的精子获取率(spermretrievalrate,SRR)较较低。低。第十三页，共三十九页。n精索封闭加局麻精索封闭加局麻；n7#或或9#头皮针连接头皮针连接20ml注射器抽注射器抽吸睾丸组织；吸睾丸组织；n显微镊子拔出曲细精管；显微镊子拔出曲细精管；n选择无血管区穿刺；选择无血管区穿刺；n痛苦小，患者耐受性好，无需显微外痛苦小，患者耐受性好，无需显微外科手术经验；科手术经验；n诊断诊断(zhndun)性穿刺或性穿刺或OA和部分和部分NOA的治疗性取精，的治疗性取精，NOA的精子的精子获取率获取率(spermretrievalrate,SRR)较低。较低。睾丸睾丸(own)细针穿刺细针穿刺（TEFNA）第十四页，共三十九页。n34例无精子症患者接受细针穿刺细胞学检查；例无精子症患者接受细针穿刺细胞学检查；n分析结果：分析结果：生精功能生精功能(gngnng)减少减少7(20.6%)唯支持细胞综合症唯支持细胞综合症10(29.4%)生精功能阻滞生精功能阻滞8(23.5%)n与睾丸活切（与睾丸活切（TESE）病理检查吻合率）病理检查吻合率95.6%.Qublanetal.JObstetGynaecol.2002;22(5):527-31.睾丸睾丸(own)细针穿刺细针穿刺（TEFNA）第十五页，共三十九页。n78例无精子症患者接受例无精子症患者接受TEFNA结合染色细胞学检查（苏木素伊结合染色细胞学检查（苏木素伊红染色）；红染色）；n分析结果：分析结果：生精功能生精功能(gngnng)减少减少35(50%)唯支持细胞综合症唯支持细胞综合症22(31.4%)生精功能阻滞生精功能阻滞13(18.4%)n另有另有8例未获得可以做细胞学诊断的涂片，与睾丸活切病理检查吻例未获得可以做细胞学诊断的涂片，与睾丸活切病理检查吻合率合率54/58(93.1%)Mehrotraetal.Cytopathology.2008;19(6):363-8.睾丸睾丸(own)细针穿刺细针穿刺（TEFNA）第十六页，共三十九页。n方法方法90例无精子症患者均接受诊断性例无精子症患者均接受诊断性TEFNA；n每例患者睾丸曲细精管分别行：倒置显微镜下细胞学检查和传统病理每例患者睾丸曲细精管分别行：倒置显微镜下细胞学检查和传统病理组织切片检查；组织切片检查；n两种方法两种方法SRR分别为分别为68例例(756)、55例例(611)；n结论结论TEFNA是一种简单是一种简单(jindn)、有效的了解睾丸内有无精子、有效的了解睾丸内有无精子的方法；的方法；nTEFNA获取的组织细胞学检查优于传统病理组织切片获取的组织细胞学检查优于传统病理组织切片.睾丸睾丸(own)细针穿刺细针穿刺（TEFNA）吴欢，贺小进等吴欢，贺小进等.安徽医科大学学报安徽医科大学学报(xubo)，2010;45(1):115-7.第十七页，共三十九页。睾丸睾丸(own)细针穿刺细针穿刺（TEFNA）Donoso et al.Hum Reprod,2007。（。（review）第十八页，共三十九页。睾丸睾丸(own)细针穿刺细针穿刺（TEFNA）100例例NOA患者两侧睾丸分别患者两侧睾丸分别(fnbi)行行TEFNA和和MD-TESE；两种方法总的两种方法总的SSR分别为分别为10%和和54%；Ei-Haggaretal.IntJAndrol.2008;31(6):595-601.TEFNASSR(%)MD-TESESSR(%)生精功能减少生精功能减少9100唯支持细胞综合症唯支持细胞综合症530生精功能阻滞生精功能阻滞16.716.7第十九页，共三十九页。睾丸睾丸(own)穿刺穿刺（TESA）n精索封闭加局麻精索封闭加局麻；n14-G自动活检针经皮穿刺睾丸组织；自动活检针经皮穿刺睾丸组织；n取材量相对取材量相对TEFNA较多；较多；n选择无血管区穿刺；选择无血管区穿刺；n痛苦小，患者耐受性好，无需痛苦小，患者耐受性好，无需(wx)显微外科手术经验；显微外科手术经验；nOA和部分和部分NOA的治疗性取精。的治疗性取精。第二十页，共三十九页。附睾附睾(fgo)穿刺（穿刺（PESA）n精索封闭加局麻精索封闭加局麻；n7#头皮头皮(tup)针连接针连接20ml注射器抽吸注射器抽吸附睾头部或输出小管；附睾头部或输出小管；n