2022年医学专题—晚期癌症疼痛控制讲义.ppt

癌痛的治疗癌痛的治疗(zhlio)(zhlio)李嘉诚基金会李嘉诚基金会李嘉诚基金会李嘉诚基金会广西医科大学一附院宁养院广西医科大学一附院宁养院钟进才钟进才钟进才钟进才第一页，共四十一页。第二页，共四十一页。晚期癌症病人的常见晚期癌症病人的常见(chn jin)(chn jin)(chn jin)(chn jin)身体症状（身体症状（312312例）例）%疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)(中度中度)72.4疲乏倦怠疲乏倦怠 92.3消瘦消瘦 90.7食欲不佳食欲不佳 72.6恶心呕吐恶心呕吐 48.7肢体水肿肢体水肿 36.2%便秘便秘 27.9贫血贫血 24.4呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)22.8咳嗽咳嗽 21.8胸水胸水 11.9腹水腹水 7.7中国肿瘤临床与康复中国肿瘤临床与康复 2004 2004，11 11（1 1）：）：91-9391-93第三页，共四十一页。晚期癌症病人的身体晚期癌症病人的身体(shnt)(shnt)照顾照顾n n控制身体不适症状控制身体不适症状(zhngzhung)(zhngzhung)至最低至最低n n整洁的需要整洁的需要n n饮食合适饮食合适n n大小便处理大小便处理n n能活动能活动n n睡眠安适睡眠安适n n环境适合环境适合第四页，共四十一页。第五页，共四十一页。第六页，共四十一页。第七页，共四十一页。第八页，共四十一页。第九页，共四十一页。第十页，共四十一页。第十一页，共四十一页。癌痛的全面癌痛的全面(qunmin)(qunmin)评估评估n n 明明确确癌癌症症的的诊诊断断、了了解解治治疗疗情情况况以以及及目目前存在的问题。前存在的问题。n n相相信信患患者者的的主主诉诉，了了解解疼疼痛痛的的发发病病时时间间、部部位位、数数目目、程程度度、性性质质、和和病病期期、持持续续性性或或间间断断性性、加加重重(jizhng)(jizhng)或或减减轻轻因因素素、疼疼痛痛的的治治疗疗史史（用用药药、效效果果、副副作作用用）、疼痛对患者和家属的影响。疼痛对患者和家属的影响。第十二页，共四十一页。分析确定癌痛患者疼痛分析确定癌痛患者疼痛(tngtng)(tngtng)的原的原因因n n身体因素：身体因素：n n（1 1）由癌症侵犯引起（）由癌症侵犯引起（80%80%）n n （2 2）与癌症治疗有关（）与癌症治疗有关（10%10%）n n （3 3）与癌症相关（）与癌症相关（8%8%）n n （4 4）与癌症无关（）与癌症无关（8%8%）n n必须明确有无肿瘤相关急症：如病理性骨折、必须明确有无肿瘤相关急症：如病理性骨折、肠梗阻、肠穿孔、脑转移肠梗阻、肠穿孔、脑转移(zhuny)(zhuny)(zhuny)(zhuny)等。等。n n社社会会-心心理理因因素素：如如恐恐惧惧、愤愤怒怒、抑抑郁郁、焦焦虑、孤独等。虑、孤独等。第十三页，共四十一页。疼痛程度疼痛程度(chngd)(chngd)评估评估n n 程程度度分分级级法法（VRSVRS）：0级级:无无痛痛。1级级（轻轻度度(qn(qnd)d)）：虽虽有有疼疼痛痛但但能能忍忍受受。2级级（中中度度）：疼疼痛痛明明显显，不不能能忍忍受受。3级级（重重度）：疼痛剧烈。度）：疼痛剧烈。第十四页，共四十一页。第十五页，共四十一页。无痛无痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)影影响睡眠响睡眠无法无法(wf)(wf)入睡入睡剧痛剧痛(j(j tn)tn)轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10数字分级法（数字分级法（NRSNRS）第十六页，共四十一页。n n目测目测(m c)(m c)(m c)(m c)模拟法（模拟法（VASVAS）：）：无痛无痛最激烈疼痛最激烈疼痛第十七页，共四十一页。完整完整(wnzhng)(wnzhng)的癌痛诊断的癌痛诊断n n 癌症诊断癌症诊断n n 疼痛原因疼痛原因(身体因素、心理社会因素身体因素、心理社会因素)n n 部位部位(bwi)(bwi)(bwi)(bwi)n n 疼痛程度疼痛程度第十八页，共四十一页。癌痛的治疗癌痛的治疗(zhlio)(zhlio)n n（一（一)抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗n n放疗放疗(fnlio)(fnlio)：n n化疗化疗：n n手术手术：n n中医中药：中医中药：n n（二）控制感染（二）控制感染第十九页，共四十一页。药物在癌痛治疗药物在癌痛治疗(zhlio)(zhlio)中的地位与作用中的地位与作用n n1983年我国吗啡(ma fi)(ma fi)消耗量是7kg/年，2002年为253kg/年（人均0.195mg）。虽有很大进步，但与发达国家相比（人均22.28mg），仍有很大差距。2001-2004年广西医科大学一附院年广西医科大学一附院吗啡啡(ma fi)用量用量第二十页，共四十一页。规范化的药物规范化的药物(yow)(yow)止痛治疗止痛治疗n n癌痛的三阶梯止痛原则癌痛的三阶梯止痛原则n n止痛药物止痛药物止痛药物止痛药物(yow)(yow)的剂量滴定的剂量滴定的剂量滴定的剂量滴定n n初始处方举例初始处方举例初始处方举例初始处方举例n n注意事项注意事项注意事项注意事项n n常见不良反应的处理常见不良反应的处理常见不良反应的处理常见不良反应的处理n n骨转移疼痛的处理骨转移疼痛的处理骨转移疼痛的处理骨转移疼痛的处理n n爆发性疼痛的处理爆发性疼痛的处理爆发性疼痛的处理爆发性疼痛的处理n n神经病理性疼痛的处理神经病理性疼痛的处理神经病理性疼痛的处理神经病理性疼痛的处理第二十一页，共四十一页。三阶梯镇痛三阶梯镇痛(zhn tn)(zhn tn)原则原则非阿片类药物非阿片类药物(yow)辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物(yow)非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药、按阶梯给药2 2、无创给药、无创给药3 3、按时给药、按时给药4 4、个体化、个体化5 5、注意具体细节、注意具体细节第二十二页，共四十一页。轻度轻度(qn d)(qn d)疼疼痛痛一线药物一线药物二线药物二线药物或当疼痛或当疼痛(tngtng)(tngtng)控制不控制不佳时佳时难治性疼痛难治性疼痛(tngtng)(tngtng)椎管内使用阿片类椎管内使用阿片类 可乐定可乐定 局麻药局麻药选择性神经阻滞选择性神经阻滞神经毁损术神经毁损术氯胺酮氯胺酮完全镇静完全镇静阿片类阿片类持续性疼痛持续性疼痛持续释放（长效）持续释放（长效）突发性疼痛突发性疼痛即释（短效）即释（短效）NSAIDs NSAIDs辅助性药物辅助性药物扑热息痛扑热息痛阿司匹林阿司匹林辅助性药物辅助性药物改良后的癌痛阶梯治疗方案改良后的癌痛阶梯治疗方案第二十三页，共四十一页。止痛止痛(zh tn)(zh tn)药物的剂量滴定药物的剂量滴定n n癌痛癌痛癌痛癌痛77应用短效阿片药应用短效阿片药应用短效阿片药应用短效阿片药n n吗啡片吗啡片吗啡片吗啡片10-3010-30mgq4hATC,mgq4hATC,n n吗啡片吗啡片吗啡片吗啡片5-155-15mgprnmgprnn n预防便秘、恶心预防便秘、恶心预防便秘、恶心预防便秘、恶心n n教育教育教育教育(jioy)(jioy)、心理治疗、心理治疗、心理治疗、心理治疗2424h h后再评估后再评估后再评估后再评估n n癌痛癌痛癌痛癌痛4 466滴定短效阿片药或阿片复方剂滴定短效阿片药或阿片复方剂滴定短效阿片药或阿片复方剂滴定短效阿片药或阿片复方剂n n路盖克片路盖克片路盖克片路盖克片1-21-2 q4hATCq4hATCn n路盖克片路盖克片路盖克片路盖克片1/2-1/2-#prnprnn n或吗啡片或吗啡片或吗啡片或吗啡片5-105-10mgq4hATCmgq4hATCn n吗啡片吗啡片吗啡片吗啡片2.5-52.5-5mgmgprnprnn n其他同上其他同上其他同上其他同上24-7224-72h h后再评估后再评估后再评估后再评估n n癌痛癌痛癌痛癌痛1-31-3可单用可单用可单用可单用NSAIDNSAID 24-72h24-72h后再评估后再评估后再评估后再评估第二十四页，共四十一页。止痛药物止痛药物(yow)(yow)的剂量滴定的剂量滴定（2）n n再评估疼痛程度再评估疼痛程度再评估疼痛程度再评估疼痛程度n n77评估诊断评估诊断评估诊断评估诊断再滴定短效阿片药，再滴定短效阿片药，再滴定短效阿片药，再滴定短效阿片药，ATCATC和和和和prnprn均增加均增加均增加均增加5050100100心理社会心理社会心理社会心理社会(shhu)(shhu)支持支持支持支持2424h h再评估再评估再评估再评估n n4 466评估诊断评估诊断评估诊断评估诊断再滴定短效阿片药，再滴定短效阿片药，再滴定短效阿片药，再滴定短效阿片药，ATCATC和和和和prnprn剂量均增加剂量均增加剂量均增加剂量均增加25255050心理社会支持心理社会支持心理社会支持心理社会支持24-7224-72h h再评估再评估再评估再评估n n33 评估诊断，再滴定短效阿片药，评估诊断，再滴定短效阿片药，评估诊断，再滴定短效阿片药，评估诊断，再滴定短效阿片药，ATCATC和和和和prnprn剂量均增加剂量均增加剂量均增加剂量均增加252524-7224-72h h再评估再评估再评估再评估第二十五页，共四十一页。止痛止痛(zh tn)(zh tn)药物的剂量滴定（药物的剂量滴定（3）n n直直到到疼疼痛痛程程度度2，将将ATC的的即即释释片片改改为为缓释片，即释片备用缓释片，即释片备用n n辅助用药辅助用药n n心理社会支持心理社会支持(zhch)(zhch)治疗治疗n n处理药物不良反应处理药物不良反应n n定期的再评估定期的再评估第二十六页，共四十一页。癌痛治疗的初始处方癌痛治疗的初始处方(chfng)(chfng)举例举例：重度疼痛（疼痛评分重度疼痛（疼痛评分(png fn)(png fn)(png fn)(png fn)为为7 71010分）分）n n处方一：盐酸吗啡片处方一：盐酸吗啡片处方一：盐酸吗啡片处方一：盐酸吗啡片 10 10 10 1030303030mg q4h ATCmg q4h ATCmg q4h ATCmg q4h ATC 盐酸吗啡片盐酸吗啡片盐酸吗啡片盐酸吗啡片5-155-155-155-15mg prnmg prnmg prnmg prnn n处方二：美菲康片处方二：美菲康片处方二：美菲康片处方二：美菲康片 30 30 30 30mg q12h ATCmg q12h ATC 盐酸吗啡片盐酸吗啡片盐酸吗啡片盐酸吗啡片 10 10 10 10mg prnmg prnmg prnmg prnn n处方三；多瑞吉贴剂处方三；多瑞吉贴剂处方三；多瑞吉贴剂处方三；多瑞吉贴剂2.52.52.52.5mg mg 外贴外贴 q72hq72hq72hq72h 盐酸吗啡片盐酸吗啡片盐酸吗啡片盐酸吗啡片 10 10 10 10mg prnmg prn第二十七页，共四十一页。中度癌痛（疼痛中度癌痛（疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)评分为评分为4 46 6分）分）n n处方处方处方处方(chfng)(chfng)一：盐酸吗啡片一：盐酸吗啡片一：盐酸吗啡片一：盐酸吗啡片551010mgq4hATCmgq4hATC盐酸吗啡片盐酸吗啡片盐酸吗啡片盐酸吗啡片2.5-52.5-5mgprnmgprnn n处方二：路盖克片处方二：路盖克片处方二：路盖克片处方二：路盖克片1 12 2 q4hATCq4hATC路盖克片路盖克片路盖克片路盖克片1/21/21 1 PRNPRNn n处方三：双克因片处方三：双克因片处方三：双克因片处方三：双克因片6060-120mgq12hATC路盖克片路盖克片1-2