2022年医学专题—普通外科急危重症.ppt

普通外科急危重症的诊普通外科急危重症的诊断断(zh(zhndun)ndun)处理处理临沂市中心医院普一科刘乃青l第一页，共八十八页。主要内容1、腹部损伤(snshng)2、急腹症3、出血性急症第二页，共八十八页。腹部损伤腹部损伤(abdominal injury)(abdominal injury)在平时在平时(pngsh)(pngsh)和战时都较多和战时都较多见，其发病率在平时见，其发病率在平时(pngsh)(pngsh)约占各种损伤的约占各种损伤的0.4%0.4%1.8%1.8%。第三页，共八十八页。病病 因因第四页，共八十八页。主要主要(zhyo)病理变化是病理变化是腹腔内出血腹腔内出血和和腹膜炎腹膜炎。实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：实质器官，如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤：腹腔内（或腹膜后）出血腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。腹痛腹痛一般并不严重，一般并不严重，腹膜刺激征腹膜刺激征也并不剧烈；但肝破裂伴有较大也并不剧烈；但肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时，因有肝内胆管断裂时，因有胆汁胆汁沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。沾染腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液胰液溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。溢入腹腔可对腹膜产生强烈刺激。体征最明显处一般即是损伤所在体征最明显处一般即是损伤所在。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的。肩部放射痛提示肝（右）或脾（左）的损伤，在头低位数分钟后尤为明显。损伤，在头低位数分钟后尤为明显。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可表现为腹部肿块腹部肿块。移动性浊音移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断虽然是内出血的有力证据，却是晚期体征，对早期诊断(zhndun)(zhndun)帮助不大。帮助不大。肾脏损伤时可出现肾脏损伤时可出现血尿血尿。临床表现临床表现第五页，共八十八页。空腔脏器空腔脏器，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：，如胃肠道、胆道、膀胱等破裂：弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎。除。除胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等）及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是有身性感染的表现外，最为突出的是有腹膜刺激征腹膜刺激征，其程度因空腔，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强，肠液器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液对腹膜刺激最强，肠液次之，血液最轻次之，血液最轻;伤者有时可有伤者有时可有气腹征气腹征，尔后可因肠麻痹而出现，尔后可因肠麻痹而出现腹胀腹胀;严重时可发生严重时可发生感染性休克感染性休克。腹膜后十二指肠破裂、坏死性胰腺炎的病人有时可出现腹膜后十二指肠破裂、坏死性胰腺炎的病人有时可出现睾丸疼痛、睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起阴囊血肿和阴茎异常勃起等。等。空腔脏器破裂处也可有某种程度的空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血出血，但出血量一般不大，但出血量一般不大，除非邻近大血管有合并损伤。除非邻近大血管有合并损伤。如果如果(rgu)(rgu)两类脏器同时破裂，则两类脏器同时破裂，则出血性表现出血性表现和和腹膜炎腹膜炎可可以同时存在。以同时存在。临床表现临床表现第六页，共八十八页。开放性开放性 损伤损伤(snshng)？诊诊 断断闭合性闭合性 损伤损伤(snshng)？第七页，共八十八页。第第1节节 概述概述(i sh)开放性损伤的诊断开放性损伤的诊断(zhndun)(zhndun)要慎重考虑要慎重考虑是否为穿透伤是否为穿透伤？穿透伤诊断还应注意：穿透伤诊断还应注意：穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴；阴；有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能；有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能；穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿位与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向；伤口大小伤口大小(dxio)与伤情严重程度不一定成正比。与伤情严重程度不一定成正比。第八页，共八十八页。闭合性损伤闭合性损伤(snshng)诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办 是否有多发性损伤是否有多发性损伤 什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤 有无内脏损伤有无内脏损伤 第九页，共八十八页。1.1.有无内脏损伤有无内脏损伤(snshng)(snshng)多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：断并不容易。为了防止漏诊，必须做到：闭合性损伤闭合性损伤(snshng)1详细了解详细了解受伤史受伤史2重视全身重视全身情况的观情况的观察察3全面而有全面而有重点的体重点的体格检查格检查4进行必要进行必要的化验的化验第十页，共八十八页。通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：通过以上检查，如发现下列情况之一，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现者；有气腹表现者；腹部出现移动性浊音者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确(mngqu)(mngqu)的腹痛症状，的腹痛症状，凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹内脏器损伤的可能。到腹内脏器损伤的可能。闭合性损伤闭合性损伤(snshng)第十一页，共八十八页。闭合性损伤闭合性损伤(snshng)2.2.什么脏器受到损伤什么脏器受到损伤 应先确定是应先确定是哪一类脏器哪一类脏器受损，然后考虑受损，然后考虑具体脏器具体脏器。以下以下(yxi)(yxi)各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值：有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠；肠；有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；损伤；有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；的破裂为多见；有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。第十二页，共八十八页。闭合性损伤闭合性损伤(snshng)3.3.是否有多发性损伤是否有多发性损伤 各种多发损伤可能有以下几种情况：各种多发损伤可能有以下几种情况：腹内某一脏器有多处破裂；腹内某一脏器有多处破裂；腹内有一个以上脏器受到损伤；腹内有一个以上脏器受到损伤；除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；腹部以外损伤累及腹部以外损伤累及(lij)(lij)腹内脏器。腹内脏器。不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必不论是哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。键。第十三页，共八十八页。闭合性损伤闭合性损伤(snshng)4.4.诊断诊断(zhndun)(zhndun)遇有困难怎么办遇有困难怎么办?以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：以上检查和分析未能明确诊断时，可采取以下措施：（1 1）进行其它辅助检查）进行其它辅助检查 1 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 2 2）X X线检查线检查 3 3）B B超检查超检查 4 4）CTCT检查检查 5 5）其它检查）其它检查 （2 2）进行严密观察）进行严密观察 （3 3）剖腹探查）剖腹探查 第十四页，共八十八页。4.4.诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办?(1)(1)进行进行(jnxng)(jnxng)其它辅助检查其它辅助检查 1 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术第十五页，共八十八页。诊断性腹腔穿刺术诊断性腹腔穿刺术:抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁抽到液体后，应观察其性状（血液、胃肠内容物、混浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。或尿液），借以推断哪类脏器受损。肉眼肉眼(ruyn)(ruyn)观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进行观察不能肯定所得液体的性质时，还应在显微镜下进行观察，必要时可作涂片检查。观察，必要时可作涂片检查。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去如果抽到不凝血，提示系实质性器官破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。纤维作用而使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管或血肿所致。少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿少数情况可因穿刺针管被大网膜堵塞或腹内液体并未流至穿刺区而抽不到液体。刺区而抽不到液体。抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时可抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时可变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。变换部位或间隔一段时间重复穿刺，或改行腹腔灌洗术。第十六页，共八十八页。4.4.诊断遇有困难怎么办诊断遇有困难怎么办?(1)(1)进行进行(jnxng)(jnxng)其它辅助检查其它辅助检查 1 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔灌洗(un x)(un x)术术:对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于对腹内少量出血者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任何一项，即属早期诊断并提高确诊率。检查结果符合以下任何一项，即属阳性：阳性：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；证明是尿液；显微镜下红细胞计数超过显微镜下红细胞计数超过10010100109 9/L/L或白细胞计数或白细胞计数超过超过0.5100.5109 9/L/L；淀粉酶超过淀粉酶超过100Somogyi100Somogyi单位；单位；灌洗液中发现细菌。灌洗液中发现细菌。第十七页，共八十八页。优点优点：不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必：不仅阳性率高，且有在床旁进行而不必搬动伤者的优点，对伤情较重者尤为适用。搬动伤者的优点，对伤情较重者尤为适用。禁忌证禁忌证：严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往：严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者作者 诊断性腹腔灌洗是一项很诊断性腹腔灌洗是一项很敏感敏感的检查，假阴的检查，假阴性结果