2022年医学专题—早期大肠癌的结肠镜下高频.ppt

早期早期早期早期(zoq)(zoq)(zoq)大肠癌的结肠镜下高频大肠癌的结肠镜下高频大肠癌的结肠镜下高频大肠癌的结肠镜下高频电凝电切治疗电凝电切治疗电凝电切治疗电凝电切治疗 第一页，共二十一页。大肠癌在西方是常见的恶性肿瘤之一，大肠癌在西方是常见的恶性肿瘤之一，我国近年来由于生活方式及饮食习惯的我国近年来由于生活方式及饮食习惯的西方化，大肠癌的发病率和病死率均有西方化，大肠癌的发病率和病死率均有明显上升，随着结肠镜的普及，内镜下明显上升，随着结肠镜的普及，内镜下治疗技术的不断进步，利用结肠镜检查治疗技术的不断进步，利用结肠镜检查发现早期结肠癌越来越多，从而发现早期结肠癌越来越多，从而(cng r)(cng r)进行进行早期治疗，是降低本病病死率的有效举早期治疗，是降低本病病死率的有效举措之一。措之一。第二页，共二十一页。2001年至今，我院经大肠镜确诊早期年至今，我院经大肠镜确诊早期大肠癌大肠癌18例，其中例，其中8例采用例采用(ciyng)(ciyng)内镜内镜治疗，治疗，10例经外科手术，现总结内镜例经外科手术，现总结内镜下治疗资料如下。下治疗资料如下。第三页，共二十一页。资料与方法资料与方法 1、临床资料：、临床资料：早期大肠癌早期大肠癌8例，男例，男6例，女例，女2例，例，年龄年龄4675岁，平均岁，平均(pngjn)58.5岁。岁。8例均为单发癌，例均为单发癌，癌灶位于直肠癌灶位于直肠2例，乙状结肠例，乙状结肠4例，横结肠例，横结肠1例，升结例，升结肠肠1例。癌灶直径范围为例。癌灶直径范围为0.8-3.0，其中，其中1.02例，例，1.12.04例，例，2.13.02例，癌灶均为隆起型（例，癌灶均为隆起型（型）呈有蒂（型）呈有蒂（Ip）型）型4例，亚蒂（例，亚蒂（Isp）型）型2例，无蒂例，无蒂（Is型）型）2例。例。第四页，共二十一页。所有病人术前或术后均住院观察所有病人术前或术后均住院观察(gunch)，并查血常，并查血常规，出凝血时间，肝、腹腔规，出凝血时间，肝、腹腔B超、超、CEA、胸片等，、胸片等，并把内镜下治疗的优缺点向病家阐明，征得同意并并把内镜下治疗的优缺点向病家阐明，征得同意并鉴定后治疗。鉴定后治疗。2、器材：、器材：Olympus CFVL电子结肠镜、高电子结肠镜、高频电切仪、硬化剂注射针。频电切仪、硬化剂注射针。第五页，共二十一页。3、内镜治疗方法：、内镜治疗方法：对对Ip或或Isp息肉样隆起癌灶行高息肉样隆起癌灶行高频电息肉电凝电切除术；对频电息肉电凝电切除术；对Is型病灶于病灶边缘的粘型病灶于病灶边缘的粘膜下层一点或多点注入膜下层一点或多点注入(zh r)生理盐水生理盐水24ml，使病变，使病变组织同周围粘膜隆起，再将圈套器置于隆起边缘，将病组织同周围粘膜隆起，再将圈套器置于隆起边缘，将病变及少许周围正常粘膜套入，行高频电粘膜切除变及少许周围正常粘膜套入，行高频电粘膜切除(EMR)。第六页，共二十一页。4、内镜治疗早期大肠癌的标准：、内镜治疗早期大肠癌的标准：切除标本切除标本每每2间隔进行连续切片，并进行组织学检查间隔进行连续切片，并进行组织学检查(jinch)。以癌灶边缘距切缘以癌灶边缘距切缘2定义为完全切除，而定义为完全切除，而2为为不完全切除，当断端仍有癌细胞残留时，则为残留不完全切除，当断端仍有癌细胞残留时，则为残留切除。切除。第七页，共二十一页。5、随访、随访(su fn)方法：方法：术后术后13个月首次肠镜复个月首次肠镜复查，并行肝及腹腔查，并行肝及腹腔B超、胸片、超、胸片、CEA检查。随后半检查。随后半年、年、1年复查，如果未发现异常，可年复查，如果未发现异常，可2年复查年复查1次；次；如果发现腺瘤给予切除并每年复查一次。如果发现腺瘤给予切除并每年复查一次。第八页，共二十一页。结结 果果 1、内镜治疗结果：、内镜治疗结果：8 例中例中6例采用高例采用高频电息肉切除术，频电息肉切除术，2 例采用粘膜切除术。例采用粘膜切除术。内镜切除标本内镜切除标本(biobn)(biobn)进行连续切片病理组进行连续切片病理组织学检查，证实切除完全。织学检查，证实切除完全。1 例经病理证例经病理证实内镜治疗为完全切除，但患者自愿实内镜治疗为完全切除，但患者自愿第九页，共二十一页。再行外科手术，手术为肠段切除，术后病理再再行外科手术，手术为肠段切除，术后病理再次证实内镜切除癌灶完全，无癌组织残留，无次证实内镜切除癌灶完全，无癌组织残留，无淋巴结转移。所有接受淋巴结转移。所有接受(jishu)内镜治疗的患者，内镜治疗的患者，无明显出血或肠穿孔发生。无明显出血或肠穿孔发生。第十页，共二十一页。2、组织学结果：、组织学结果：8例经内镜切除例经内镜切除(qich)的病理的病理检查均证实为早期大肠癌，其中粘膜层癌为检查均证实为早期大肠癌，其中粘膜层癌为6例，例，粘膜下浅层（粘膜下浅层（sm1）癌）癌2例，且所有癌灶均源于腺例，且所有癌灶均源于腺瘤癌变，其中腺癌瘤癌变，其中腺癌6例，重度不典型增生中部分腺例，重度不典型增生中部分腺体癌变体癌变2例。例。第十一页，共二十一页。3、随访结果：、随访结果：对对8例患者进行随访，经例患者进行随访，经2个月个月-4年随访，年随访，2例例2年后因便血年后因便血(bin xi)复查肠镜，复查肠镜，1例发例发现回盲部占位，剖腹探查发现为回盲部原发性淋巴瘤，现回盲部占位，剖腹探查发现为回盲部原发性淋巴瘤，术中探查原来内镜治疗部位，未发现复发及周围淋巴术中探查原来内镜治疗部位，未发现复发及周围淋巴结肿大，化疗后现健在。结肿大，化疗后现健在。1例为溃疡性结肠炎，治疗例为溃疡性结肠炎，治疗1年后治愈。其他年后治愈。其他6例健在。例健在。第十二页，共二十一页。讨讨 论论 随着内镜诊断技术的不断进步，通过内镜发现早期随着内镜诊断技术的不断进步，通过内镜发现早期大肠癌成为可能。早期大肠癌为局限于大肠粘膜和粘膜下大肠癌成为可能。早期大肠癌为局限于大肠粘膜和粘膜下层的癌，特别是局限于粘膜层及粘膜下浅层的早癌几乎没层的癌，特别是局限于粘膜层及粘膜下浅层的早癌几乎没有有(mi yu)淋巴结和远隔转移的危险，且病灶往往较小，这淋巴结和远隔转移的危险，且病灶往往较小，这就为具在内镜下切除并根治提供了可能。就为具在内镜下切除并根治提供了可能。第十三页，共二十一页。现有的研究结果显示目前对局限于粘膜现有的研究结果显示目前对局限于粘膜(zhn m)层的早期大肠癌的内镜治疗意见较为一致，若病层的早期大肠癌的内镜治疗意见较为一致，若病变为有蒂或亚蒂状息肉样隆起，可行单纯高频电变为有蒂或亚蒂状息肉样隆起，可行单纯高频电圈套息肉切除术，本组圈套息肉切除术，本组6例行此手术，术后随访例行此手术，术后随访2个月个月4年，无年，无1例复发或转移。对隆起无蒂型（例复发或转移。对隆起无蒂型（Is型）型）、平坦隆起型、凹陷型病变，则需行粘膜切除术，本、平坦隆起型、凹陷型病变，则需行粘膜切除术，本组组2例例Is型行粘膜切除术，随访至今无复发或转移。型行粘膜切除术，随访至今无复发或转移。第十四页，共二十一页。但遗憾的是本组没有发现平坦隆起型、凹陷型早癌病例，但遗憾的是本组没有发现平坦隆起型、凹陷型早癌病例，可能与我们所用的镜型、诊断早癌的经验及无进行镜下可能与我们所用的镜型、诊断早癌的经验及无进行镜下染色有关。现对粘膜下层，特别为粘膜下浅层以下的早染色有关。现对粘膜下层，特别为粘膜下浅层以下的早期大肠癌的内镜治疗尚存在较多争议，因为期大肠癌的内镜治疗尚存在较多争议，因为(yn wi)粘膜粘膜下层有丰富的血管和淋巴管，约有下层有丰富的血管和淋巴管，约有10%29%粘膜下层粘膜下层早期癌发生淋巴结转移。早期癌发生淋巴结转移。第十五页，共二十一页。因此对粘膜下层早期因此对粘膜下层早期(zoq)癌进行内镜治疗应严格掌癌进行内镜治疗应严格掌握适应证：握适应证：年龄较大；年龄较大；有手术禁忌证；有手术禁忌证；癌浸润癌浸润限于限于sm1；癌组织分化程度高；癌组织分化程度高；有蒂息肉型属完有蒂息肉型属完全切除者可不追加外科手术。为确保内镜治疗效果，全切除者可不追加外科手术。为确保内镜治疗效果，除了上述严格掌握适应证外，还要由经验丰富的内镜除了上述严格掌握适应证外，还要由经验丰富的内镜医师运用最适宜的内镜治疗技术来完成；更重要的是医师运用最适宜的内镜治疗技术来完成；更重要的是对切除标本进行准确而全面的病理检查，判断是否完对切除标本进行准确而全面的病理检查，判断是否完全切除。全切除。第十六页，共二十一页。如为不完全切除或断端有癌细胞残留，则需追加外科如为不完全切除或断端有癌细胞残留，则需追加外科手术。术后需要定期手术。术后需要定期(dngq)的内镜随访非常重要。本组的内镜随访非常重要。本组经内镜治疗经内镜治疗8例早癌无严重并发症发生，且随访效果例早癌无严重并发症发生，且随访效果满意，因此，内镜治疗早期大肠癌具有简便、损伤小、满意，因此，内镜治疗早期大肠癌具有简便、损伤小、费用低、安全，与外科手术切除有同样效果，且与当费用低、安全，与外科手术切除有同样效果，且与当前主张微创手术，尽量减少病人的痛苦，减轻病家的前主张微创手术，尽量减少病人的痛苦，减轻病家的经济负担的政策相一致。但本组病例少，准备继续扩经济负担的政策相一致。但本组病例少，准备继续扩大数量进一步研究。大数量进一步研究。第十七页，共二十一页。本组诊疗过程中发现本组诊疗过程中发现4个难点：个难点：发现早期结肠发现早期结肠癌难，特别是表面平坦型（癌难，特别是表面平坦型（b）和表面凹陷型（）和表面凹陷型（C）；）；术前要准确判断术前要准确判断(pndun)癌处于粘膜层或粘膜下层难。癌处于粘膜层或粘膜下层难。只有术后全瘤病理才能确定，当然也可通过术前的放大染只有术后全瘤病理才能确定，当然也可通过术前的放大染色内镜、超声内镜或仿真内窥镜等初步判断色内镜、超声内镜或仿真内窥镜等初步判断(pndun)，但这，但这些仪器目前在国内尚未普及；些仪器目前在国内尚未普及；第十八页，共二十一页。发现早期癌后行镜下治疗难，因患者发现早期癌后行镜下治疗难，因患者(hunzh)及家属恐及家属恐癌心理，对早癌认识不足，担心镜下治疗不彻底，特别癌心理，对早癌认识不足，担心镜下治疗不彻底，特别是部分外科医生对早癌镜下治疗认识不足，认为只有外是部分外科医生对早癌镜下治疗认识不足，认为只有外科手术才能根治，而动员病人行手术治疗；科手术才能根治，而动员病人行手术治疗；现医患现医患关系紧张，使有风险的镜下治疗难以开展，特别是关系紧张，使有风险的镜下治疗难以开展，特别是粘膜剥切术，可能出现出血或穿孔；万一术后出现粘膜剥切术，可能出现出血或穿孔；万一术后出现转移病灶，内镜医师将成为被告对象。转移病灶，内镜医师将成为被告对象。第十九页，共二十一页。第二十页，共二十一页。内容(nirng)总结早期大肠癌的结肠镜下高频电凝电切治疗。所有病人术前或术后均住院观察(gunch)，并查血常规，出凝血时间，肝、腹腔B超、CEA、胸片等，并把内镜下治疗的优缺点向病家阐明，征得同意并鉴定后治疗。再行外科手术，手术为肠段切除，术后病理再次证实内镜切除癌灶完全，无癌组织残留，无淋巴结转移。现医患关系紧张，使有风险的镜下治疗难以开展，特别是粘膜剥切术，可能出现出血或穿孔第二十一页，共二十一页。