2022年医学专题—无创呼吸机(曾沛扬).ppt

无创呼吸机临床(ln chun)运用体会成人成人(chng rn)(chng rn)危重症监护救治中心危重症监护救治中心 曾沛扬曾沛扬第一页，共九十六页。无创通气(tng q)的概念v无创通气（无创通气（Non-invasive VentilationNon-invasive Ventilation，NIVNIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气人工呼吸人工呼吸(rngnghx)(rngnghx)铁肺铁肺v无创正压通气（无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure VentilationNon-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPVNIPPV）：）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气第二页，共九十六页。无创通气(tng q)的概念vIPAPIPAP相当于气道峰压相当于气道峰压PIPPIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功vEPAPEPAP相当于呼气末正压相当于呼气末正压PEEPPEEP或或CPAPCPAP抵消病人的内源性抵消病人的内源性PEEPPEEP，防止，防止(fngzh)(fngzh)持续过度充气；增加功能残气量，改善氧持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少合；减轻肺水肿；减少CO2CO2重复呼吸重复呼吸vBiPAPBiPAP相当于相当于PS+PEEP/CPAPPS+PEEP/CPAP第三页，共九十六页。BiPAP呼吸机的通气(tng q)模式vS S：自主呼吸模式：自主呼吸模式vT T：时间控制模式：时间控制模式vS/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式vCPAPCPAP：持续：持续(chx)(chx)气道正压通气模式气道正压通气模式vPCPC：压力控制模式：压力控制模式vPAVPAV：成比例辅助通气模式：成比例辅助通气模式第四页，共九十六页。vS:S:自主呼吸稳定的轻度自主呼吸稳定的轻度(qn(qn d)d)患者患者vS/T:S/T:自主呼吸稳定自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止但可能有呼吸停止vT:T:呼吸完全由呼吸机决定呼吸完全由呼吸机决定RR,RR,呼吸周期完全由呼吸机决定。呼吸周期完全由呼吸机决定。vCPAP:CPAP:自主呼吸稳定的自主呼吸稳定的“更更”轻症患者轻症患者模式(msh)第五页，共九十六页。面罩的几种(j zhn)类型第六页，共九十六页。面罩(minzho)的几种类型第七页，共九十六页。面罩的几种(j zhn)类型第八页，共九十六页。短期目标：缓解呼吸困难改善(gishn)患者舒适度降低呼吸功改善或维持气体交换降低并发症防止气管插管或延缓气管插管无创通气(tng q)目标长期目标：改善症状改善或维持气体交换度增加睡眠的时间和质量改善生活质量改善呼吸功能延长(ynchng)生命第九页，共九十六页。无创通气(tng q)应用指征v临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动v血气血气(xuq)(xuq)表现表现PHPH7.357.35PaCO2PaCO245mmHg 45mmHg 或或SpO2SpO290%90%PaO2 PaO2 60mmHg60mmHg第十页，共九十六页。无创通气(tng q)适应范围v各种原因引起各种原因引起(ynq)的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全v拔管后序贯治疗或提前拔管拔管后序贯治疗或提前拔管v拔管失败拔管失败v睡眠呼吸紊乱综合症睡眠呼吸紊乱综合症v长期家庭通气长期家庭通气第十一页，共九十六页。无创通气(tng q)适应症vCOPDCOPD急性加重期和稳定期急性加重期和稳定期v有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气提前拔管之序贯治疗v有创通气拔管失败有创通气拔管失败v急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全v睡眠呼吸睡眠呼吸(hx)(hx)暂停综合症暂停综合症v低通气低通气vALI-ARDSALI-ARDSv支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作v高龄患者围手术期的通气支持高龄患者围手术期的通气支持v神经神经(shnjng)肌肉疾病导致的呼吸衰竭肌肉疾病导致的呼吸衰竭v器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持v宫内窘迫宫内窘迫v肺间质纤维化肺间质纤维化v胸廓畸形胸廓畸形v肺减容术后的通气支持肺减容术后的通气支持v矽肺矽肺第十二页，共九十六页。第十三页，共九十六页。吸气(x q)努力与流速/容量的关系病人病人(bngrn)吸气努力吸气努力流流速速(li s)/容容量量正常正常病理病理ABCD早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危传统上机时机传统上机时机拔管脱机后第十四页，共九十六页。绝对禁忌症绝对禁忌症v心跳呼吸心跳呼吸(hx)(hx)停止停止v自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷v误吸可能性高误吸可能性高v合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭v面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形v不合作不合作相对禁忌症相对禁忌症v气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍v严重感染严重感染v极度紧张极度紧张v严重低氧血症严重低氧血症PaOPaO2 245mmHg45mmHgv严重酸中毒严重酸中毒pH7.20pH7.20v近期上腹部手术后近期上腹部手术后v严重肥胖严重肥胖(fipng)(fipng)v上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞无创通气(tng q)禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4第十五页，共九十六页。NPPV 急诊科急诊科ICUICU普通病房普通病房(bngfng)(bngfng)（呼（呼吸、心内、神内、妇吸、心内、神内、妇产、儿科）产、儿科）围手术围手术(shush)期（外科、麻醉）期（外科、麻醉）家庭家庭(jitng)、社区社区康复治疗康复治疗无创通气的适用范围第十六页，共九十六页。无创正压通气(tng q)的优缺点优点优点缺点：缺点：避免有创通气的并发症避免有创通气的并发症不易密闭，漏气不易密闭，漏气避免口鼻粘膜，声带的损伤避免口鼻粘膜，声带的损伤死腔增大死腔增大避免或减少镇静剂应用避免或减少镇静剂应用面部损伤面部损伤减少机械通气相关肺炎的发生减少机械通气相关肺炎的发生腹胀腹胀痛苦小，易接受痛苦小，易接受不利于气道分泌物引流不利于气道分泌物引流保留正常的生理功能保留正常的生理功能加温加湿氧浓度调节不充分加温加湿氧浓度调节不充分第十七页，共九十六页。无创通气(tng q)常见临床应用的循证资料第十八页，共九十六页。慢性(mn xng)阻塞性肺部疾病第十九页，共九十六页。AECOPD(cont)p=0.002 Chin Med J.2005;20;118:2034-40.Invasive ventilation rate(%)Intubation rate Early use NIPPV vs.Control第二十页，共九十六页。AECOPDMINERVA ANESTESIOL.2005;71:249-53第二十一页，共九十六页。AECOPD(cont)Respir Care 2007;52(5):568 578.第二十二页，共九十六页。Severe COPD in stable stagev对于对于COPDCOPD康复期患者是否需要康复期患者是否需要NIPPVNIPPV治疗目前仍有争议治疗目前仍有争议(zhngy)(zhngy)，但近期，但近期的一项国内研究已经证明长期的一项国内研究已经证明长期NIPPVNIPPV治疗与对照组治疗与对照组(各各2020例，观察例，观察2 2年年)比较能够改善稳定期重症比较能够改善稳定期重症COPDCOPD患者的患者的呼吸功能呼吸功能(FEV1:(FEV1:0.580.14L vs.0.460.06L,p0.05;6MWD:6MWD:21345m vs.12723m,p0.01)，降低，降低再住院次数再住院次数(1.40.4次次/年年 vs.3.90.3次次/年年,p1/21/2）策略）策略(cl)(cl)，因此需要应用镇静药物使患者能够配合治疗，因此需要应用镇静药物使患者能够配合治疗，PEEPPEEP水平不宜过高，一般在水平不宜过高，一般在5cmH5cmH2 2O O左右，以避免加重肺动态过度充气（左右，以避免加重肺动态过度充气（DHDH）v如果得到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好如果得到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好 Thorax.2003;58;83第三十三页，共九十六页。心源性肺水肿第三十四页，共九十六页。无创正压通气(tng q)对肺水肿的作用v肺泡内压增加肺泡内压增加(zngji)v胸腔负压适当下降胸腔负压适当下降后负荷等值下降后负荷等值下降回心血流量和前负荷无明显影响回心血流量和前负荷无明显影响v心输出量增加、血压改善心输出量增加、血压改善v冠脉供血改善冠脉供血改善v比强心剂和利尿剂作用快且安全比强心剂和利尿剂作用快且安全v比扩血管药物安全比扩血管药物安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量第三十五页，共九十六页。Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;28;10(2):R69 Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema第三十六页，共九十六页。Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;28;10(2):R69 Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edema第三十七页，共九十六页。Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;10:R49 Comparison of CPAP and BiPAP 第三十八页，共九十六页。Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;10:R49 Comparison of CPAP and BiPAP 第三十九页，共九十六页。Cardiogenic pulmonary edemav现有的研究已经证明单纯现有的研究已经证明单纯CPAP即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全（主要即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显的疗效，即使是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显的疗效，即使CPAP无效无效(wxio)转而应用转而应用BiPAP还会使患者病情所有好转（还会使患者病情所有好转（Grade B）Lancet.2006;367:1155-1163Thorax.2002;57:192-211 因为因为NIPPV不仅能改善气体交换不仅能改善气体交换,而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心功能的作而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心功能的作用用(zuyng)。左心功能不全时。左心功能不全时,胸腔负压可显著升高胸腔负压可显著升高,从而使跨壁压升高，适当持续正压通从而使跨壁压升高，适当持续正压通气气(CPAP)/PEEP 使胸腔负压下降使胸腔负压下降,左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善 第四十页，共九十六页。Cardiogenic pulmonary edema(cont)v如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用BiPAPBiPAP给患者吸气时有效的压力支持增加肺泡有效通气量会使给患者吸气时有效的压力支持增加肺泡有效