2022年医学专题—慢性化脓性中耳炎(1).ppt

慢性(mn xng)化脓性中耳炎症状(zhngzhung)、诊断、防治合肥市第二人民(rnmn)医院第一页，共二十八页。一、耳的组成一、耳的组成(z chn(z chn)耳包括：外耳、中耳和内耳三部分。中耳介于外耳与内耳之间，是传导声音的主要器官。包括鼓室(gsh)、咽鼓管、鼓窦、乳突等四个重要部分，是人体含气腔之一，其容积约2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。合肥市第二人民(rnmn)医院第二页，共二十八页。二、病理二、病理(bngl)(bngl)病因病因 概述：概述：多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性；或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。一般在急性炎症开始(kish)后68周，中耳炎症仍然存在，统称为慢性。合肥市第二(d r)人民医院病理图片第三页，共二十八页。二、病理二、病理(bngl)(bngl)病因病因 主要病因可概括为：主要病因可概括为：急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，或治疗受到延误，以致迁延为慢性。此为较常见的原因。急性坏死型中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重者，可延续为慢性。全身或局部抵抗力下降，如猩红热、麻疹、肺结核等传染病，营养不良，全身慢性疾病等患者。特别是婴幼儿，中耳免疫力差，急性中耳炎易演变为慢性。咽鼓管长期阻塞或功能不良。鼻部和咽部的慢性病变，如腺样体肥大，慢性扁桃体炎(bin to t yn)，慢性鼻窦炎等，亦为引起中耳炎长期不愈的原因之一。合肥市第二人民(rnmn)医院第四页，共二十八页。二、病理二、病理(bngl)(bngl)病因病因 1.。2.鼓室置管是否可并发本病尚无定论。据统计，经鼓室置管的小儿中有15%-74%并发慢性化脓性中耳炎，并认为造成继发感染的原因可能系中耳内原有的病原体繁殖，或由通气管污染所致。3.乳突(r t)气化不良与本病可能有一定关系。因为在慢性化脓性中耳炎患儿中，乳突(r t)气化不良者居多。4.常见致病菌以金黄色葡萄球菌最多，绿脓杆菌次之，其他较常见的致病菌有奇异变形杆菌，表皮葡萄球菌，普通变形杆菌，克雷伯杆菌、阴沟杆菌，肺炎球菌，溶血性链球菌以及大肠杆菌，产碱杆菌等。值得注意的是：病期较久者常出现两种以上细菌的混合感染；常见致病菌可因地区不同而异；经过一段时间后致病菌可发生改变；无芽孢厌氧菌的感染或其与需氧菌的混合感染正受到关注。合肥市第二人民(rnmn)医院第五页，共二十八页。三、诊断三、诊断(zhndun)(zhndun)合肥市第二(d r)人民医院慢性(mn xng)化脓性中耳炎-X光片【诊断】根据耳内长期持续或间断流脓，鼓膜穿孔，以及不同程度的听力下降，诊断慢性化脓性中耳炎不难。但是，由于各类慢性化脓性中耳炎的预后及处理原则不同，因此仅仅停留在“慢性化脓性中耳炎”这一诊断上是远远不够的，还必须在局部检查的基础上，结合X线检查结果，对病变类型作出明确的诊断单纯型单纯型：乳突X线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏。骨疡型骨疡型：乳突X线摄片为硬化型或板障型，伴有骨质缺损破坏。胆脂瘤型胆脂瘤型：乳突X线摄片示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区，边缘多浓密、整齐。第六页，共二十八页。四、分类四、分类(fn li)(fn li)按病理变化和临床表现可分以下三型：1、单纯型（最常见）。多由于(yuy)反复发作的上呼吸道感染时，致病菌经咽鼓管侵入鼓室所致，又称咽鼓管室型。炎性病为主要位于鼓室粘膜层，鼓室粘膜充血、增厚，圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。合肥市第二人民(rnmn)医院【临床特点】耳流脓，多为间歇性，呈粘液性或粘液脓性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染时，脓量增多。鼓膜穿孔多为紧张部中央性，大小不一，但穿孔周围均有残余鼓膜。鼓室粘膜粉红色或苍白，可轻度增厚。耳聋为传导性，一般不重。乳突X线摄片常为硬化型，而无骨质缺损破坏第七页，共二十八页。四、分类四、分类(fn li)(fn li)2、骨疡型中耳炎 又称肉芽型中耳炎。常为重型急性(jxng)坏死型中耳炎未愈所致。除中耳粘膜充血、水肿，有圆形细胞浸润外，粘膜上皮破坏，病变深达骨质，听小骨受破坏，鼓窦周围甚至岩部骨质可产生坏死，形成慢性骨疡，可产生死骨；局部有肉芽组织或息肉生长。合肥市第二(d r)人民医院【临床特点】耳内长期持续流脓，量时多时少；脓液粘稠，如长期不清洗，脓液可有臭气，清洁后消失；如遇炎症急性发作或肉芽组织受到外伤时，耳内可流鲜血，或脓内混合油血液。耳镜检查时可见鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，甚至紧张部鼓膜几乎完全损毁。所谓边缘性穿孔是指穿孔四周的边缘中有一部分已达到鼓环和鼓沟，该处无残存鼓膜。鼓室内或穿孔附近可见肉芽或息肉，具有长蒂的息肉可越过穿孔坠落于外耳道内，掩盖穿孔，妨碍引流。有些肉芽或息肉组织的根部可能位于卵圆窗附近，盲目的撕拉可致镫骨足板脱位而并发迷路炎。第八页，共二十八页。四、分类四、分类(fn li)(fn li)3、胆脂瘤型中耳炎 所谓胆脂瘤并非真性肿瘤，而是一种位于中耳内的囊性结构。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊外以一层厚薄不一的纤维组织(zzh)于邻近的骨壁或组织(zzh)紧密相连。囊内除充满脱落上皮及角化物质外，尚可含胆固醇结晶，故称之为胆脂瘤。后来由于在胆脂瘤内并未经常找到胆固醇结晶，所以又有表皮病或角化病之称。按其发病机理可分为先天性先天性和后天性后天性两大类。合肥市第二(d r)人民医院第九页，共二十八页。四、分类四、分类(fn li)(fn li)先天性先天性胆脂瘤 为胚胎期的外胚层组织遗留与颅骨中发展而成。由于此种外胚层组织的无菌性，故可在颞骨内长期发展而不被察觉。其首发症状多为面瘫，听功能及前庭功能检查中可发现耳蜗及前庭功能受损。位于(wiy)中耳的先天性胆脂瘤罕见，其主要表现为：鼓膜后方出现白色团块影，但鼓膜完整，正常，无内陷袋及可疑的穿孔疤痕。中耳的先天性胆脂瘤须与后天性胆脂瘤仔细鉴别，因为上皮团块亦可在过去的穿孔中移入鼓室，或通过内陷袋进入鼓室，日后穿孔或袋口封闭，而误诊为先天性。合肥市第二(d r)人民医院第十页，共二十八页。四、分类四、分类(fn li)(fn li)后天性后天性胆脂瘤 一般将其分为后天原发性胆脂瘤和后天性继发性胆脂瘤两种：A:后天原发性胆脂瘤：此型病人无化脓性中耳炎病史，起病隐 袭，穿孔位于鼓膜松弛部或紧张部后上方，其病因可能与咽鼓管长期阻塞，鼓膜内陷袋形成有关。临床特点：后天原发性胆脂瘤可无耳内流脓史，继发性者患耳长期持续流脓，脓量多少不等，因腐败菌的继发感染，脓液常有特殊恶臭。传导性耳聋轻重不等。B：后天继发性胆脂瘤:继发于化脓性中耳炎，鼓膜大穿孔或边缘性穿孔，复层鳞状上皮从穿孔边缘向后鼓室(gsh)或上鼓室(gsh)、鼓窦生长，形成胆脂瘤。合肥市第二(d r)人民医院第十一页，共二十八页。四、分类四、分类(fn li)(fn li)胆脂瘤形成机制胆脂瘤形成机制 确切机制尚不清楚，主要的学说有1）袋状内陷学说2）上皮移行学说3）鳞状上皮化生学说4）基底细胞增殖学说 此外，在鼓膜成型术中，如位于移植物下方的鼓膜表皮层或锤骨柄后面的上皮层未完全撕脱，刮净，日后移植物下方可形成胆脂瘤，此种胆脂瘤属医源性。个别的外耳道胆脂瘤可破坏外耳道骨壁，侵入乳突(r t)腔，继发中耳胆脂瘤。合肥市第二人民(rnmn)医院第十二页，共二十八页。五、预防五、预防(yfng)(yfng)锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。劳逸结合以增强体质。治疗鼻腔，鼻窦与咽部疾病患上呼吸道感染时，勿擤鼻，勿飞行，勿游泳，停止做鼻腔冲洗和咽鼓管吹张治疗；积极开展各种急性传染病的预防工作宣传正确的哺乳姿势：哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；乳汁过多时应适当控制其流出速度。根除各种引起咽鼓管狭窄(xizhi)的因素。勿挖耳朵，患急性化脓性中耳炎时治疗要彻底穿孔，有要鼓膜的病人不宜游泳，洗头时或洗澡也要避免污水进入耳内，积极开展慢性化脓性中耳炎的普查工作、针对不同情况采取切实的预防措施。从而降底慢性中耳炎的发病率。合肥市第二(d r)人民医院第十三页，共二十八页。六、治疗六、治疗(zhlio)(zhlio)原则原则单纯型慢性化脓性中耳炎：单纯型慢性化脓性中耳炎：采取保守治疗，骨疡慢性化脓性中耳炎：骨疡慢性化脓性中耳炎：先行保守治疗，必要时再行手术治疗。胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎：胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎：需要积极地施用(shyng)手术治疗。保守疗法也还包括高负压治疗及正压治疗等等。凡有鼻腔炎症，咽腔炎症和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲，慢性扁桃体炎，腺样体肥大等。要予以去除或适当治疗。治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，以及恢复听功能。合肥市第二(d r)人民医院第十四页，共二十八页。七、治疗七、治疗(zhlio)(zhlio)方法方法1.病因治疗 积极治疗上呼吸道的病灶(bngzo)性疾病，如慢性扁桃体炎，慢性化脓性鼻窦炎等。2.局部治疗：包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型的病变，采用不同的治疗方法。主要包括以下三类：单纯型骨疡型 胆脂瘤型 合肥市第二(d r)人民医院第十五页，共二十八页。单纯单纯(dnchn)(dnchn)型型 以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行鼓膜成形术。急性发作时全身应用抗生素。A：局部用药：应根据不同的病情选择用药：抗生素（或抗菌药物）水溶液或抗生素（或抗菌药）与糖皮质激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液，复方利福平滴耳液，3%洁霉素液，0.25%氯霉素液等。用于鼓室(gsh)粘膜充血、水肿，有脓或粘液脓时。酒精或甘油制剂，如3%硼酸酒精，3%硼酸甘油，2.5%5%氯霉素甘油等。可用于粘膜炎症已逐渐消退，中耳潮湿者。粉剂，如硼酸粉，磺胺噻唑与氯霉素粉等，仅用于穿孔大，分泌物很少者，有助于干耳。合肥市第二(d r)人民医院第十六页，共二十八页。单纯单纯(dnchn)(dnchn)型型局部用药注意事项：局部用药注意事项：用药前，应彻底清洗外耳道及鼓室内外的脓液。可用3%双氧水或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。含氨基糖甙类抗生素的滴耳剂或各种溶液（如复方新霉素滴耳液，庆大霉素等）用于中耳局部可引起(ynq)内耳中毒，忌用之。水溶液易经小穿孔进入中耳为其优点，但亦易流出；甘油制剂比较粘稠，接触时间持久，却不易通过小穿孔。粉剂宜少用，用粉剂时应择颗粒细、易溶解者，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用粉剂，因可堵塞穿孔，妨碍引流，甚至引起危及生命的并发症。避免用有色药液，以免妨碍对局部的观察。需用抗生素滴耳剂时，宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的、无耳毒性的药物。忌用腐蚀剂。合肥市第二(d r)人民医院第十七页，共二十八页。单纯单纯(dnchn)(dnchn)型型滴耳法：滴耳法：患患者者取取坐坐位位或或卧卧位位，患患耳耳朝朝上上。将将耳耳廓廓向向后后上上方方轻轻轻轻牵牵拉拉，向向外外耳耳道道内内滴滴入入药药液液3535滴滴。然然后后用用 手手 指指 轻轻 轻轻 按按 捺捺(nn)(nn)耳耳屏屏数数次次，促促使使药药液液通通过过鼓鼓膜膜穿穿孔孔流流入入中中耳耳。510510分分钟钟后后方方可可变变换换体体位位。注注意意：滴滴耳耳药药应应尽尽可可能能与与体体温温接接近近，以以免引起眩晕。免引起眩晕。合肥市第二(d r)人民医院第十八页，共二十八页。骨疡型骨疡型1 1、引流通畅者，以局部用药为主。但应注意定期复查。、引流通畅者，以局部用药为主。但应注意定期复查。2 2、小的肉芽、小的肉芽(ru y)(ru y)可用可用10%20%10%20%硝酸银烧灼；肉芽较大，烧灼无硝酸银烧灼；肉芽较大，烧灼无效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除之。手术最好在显效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除之。手术最好在显微镜下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯状钳小心咬除，忌用暴微镜下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯状钳小心咬除，忌用暴力撕拉