2022年医学专题—新型口服抗凝药NOAC：-概述与当前指南共识推荐(updated2015-11).pptx

新型口服抗凝药（NOAC）:概述与当前指南/共识(nsh)推荐OverviewofNOACandRecommendationonguidelines/consensuses本幻灯片仅供医学专业人士本幻灯片仅供医学专业人士(rnsh)交流，不用作推广。交流，不用作推广。NP/API/843/10/14/15-10/12/16第一页，共三十八页。主要(zhyo)内容NOAC研发概况(gikung)指南/共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐指南对NOAC用于房颤卒中二级预防的推荐NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用本幻灯片仅供医学专业人士交流本幻灯片仅供医学专业人士交流(jioli)，不用作推广。，不用作推广。第二页，共三十八页。抗凝药物发展(fzhn)历程Hadler,Malcolm R.Proceedings of the Fifteenth Vertebrate Pest Conference 1992.Paper 36;2.McLean J.Circulation.1959;19:75-78 3.Hirsh et al.Chest 2001;119:8s-21s 4.Christopher etal.N Engl J Med 2011;365:981-92.5.Stuart J etal.N Engl J Med 2011;364:806-17.6.Stuart J etal.N Engl J Med 2009;361:1139-51.7.Manesh R.etal.N Engl J Med 2011;365:883-91.8.Robert P.etal.N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa13109071910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010发霉的三叶草中的抗凝物质(K.P.Link)14-羟香豆素首次临床应用(O.Meyer)华法林机制阐明3(J.Suttie)华法林剂量调整/INR(ACCP和NHLBI抗栓委员会)口服凝血酶及直接Xa因子抑制剂关键III期试验4,5,6,7,8*：达比加群酯：麦克马斯特大学人口健康研究所阿哌沙班：杜克临床研究所利伐沙班：杜克临床研究所依度沙班：TIMI研究组医学博士发现肝素2(McLean)肝素临床应用对未发现的血浆因子的需求(K.Brinkhous)肝素持续静脉输液;aPTT监测低分子量肝素（LMWH）(J.Hirsch)年份本幻灯片仅供医学专业人士交流本幻灯片仅供医学专业人士交流(jioli)，不用作推广。，不用作推广。注*：达比加群：RE-LY试验2005年12月开始(kish)入组患者阿哌沙班：ARISTOTLE试验2006年12月开始入组患者AVERROSE试验2007年9月开始入组患者利伐沙班：ROCKETAF试验2006年12月开始入组患者依度沙班：ENGAGE AF2008年11月开始入组患者第三页，共三十八页。常见NOAC的作用(zuyng)机制及其与传统口服药物的区别-NOAC2起效快，效价恒定，与常用药物(yow)无相互作用，停药后作用快速逆转，无免疫原性，一般无需调整剂量。VaXllXllXXVIITFIII纤维蛋白凝块VIIIa抑制(yzh)口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班口服直接IIa因子抑制剂达比加群酯1.中华心血管病杂志血栓询证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362 2.周建光 等.临床药物治疗杂志 2013;11(5):8-14;2.;3.Haas S.J Thromb Thrombolysis.2008;25(1):52-60.-a因子是凝血级联中的放大位点3，在凝血级联反应中发挥重要作用，一个a因子分子可产生近1,000个凝血酶分子VK维生素K拮抗剂华法林-华法林1通过干扰维生素K合成，从而非特异性抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，起效慢；同时降低蛋白C活性，与某些副作用相关本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。第四页，共三十八页。NOAC的药代动力学 中华心血管病杂志(zzh)血栓询证工作组.中华心血管病杂志 2014;42(5):362.特征特征达比加群达比加群酯 利伐沙班利伐沙班阿阿哌沙班沙班依度沙班依度沙班血血浆峰峰浓度度时间(h)22-41-42-4血血浆谷谷浓度度时间(h)12-2416-2412-2412-24生物利用度生物利用度3%-7%66%，与食物，与食物同服同服100%50%62%前体前体药是是否否否否否否肾脏清除清除()80352750肝肝脏代代谢：CYP3A4参与参与否否是是是是(清除，很少清除，很少)很少很少(4%)食物影响吸收食物影响吸收否否增加增加39%很少很少增加增加6%-22%需要与食物同服需要与食物同服无无必必须无无无建无建议H2受体拮抗受体拮抗剂/质子子泵抑制抑制剂影响吸收影响吸收降低降低12%-30%否否否否否否胃胃肠道不良反道不良反应消化不良消化不良否否否否否否清除半衰期清除半衰期(h)12-176-9(年年轻);11-13(老年老年)129-11本幻灯片仅供医学专业人士本幻灯片仅供医学专业人士(rnsh)交流，不用作推广。交流，不用作推广。第五页，共三十八页。阿哌沙班ARISTOTLEvs华法林2011年9月NEnglJMed2011;365:981-992NOAC预防非瓣膜病房颤患者卒中的相关(xinggun)III期研究2009 2010 2011 2012 2013年份(ninfn)达比加群酯RE-LYvs华法林2009年9月NEnglJMed2009;361:1139-1151利伐沙班ROCKET-AFvs华法林2011年9月NEnglJMed2011;365:883-891阿哌沙班AVERROSvs阿司匹林(spln)2011年2月NEnglJMed2011;364:806-817依度沙班ENGAGEAFTIMI48vs华法林2013年11月NEnglJMed2013;369:2093-21041.Christopher etal.N Engl J Med 2011;365:981-92.2.Stuart J etal.N Engl J Med 2011;364:806-17.3.Stuart J etal.N Engl J Med 2009;361:1139-51.4.Manesh R.etal.N Engl J Med 2011;365:883-91.5.Robert P.etal.N Engl J Med 2013.DOI:10.1056/NEJMoa1310907本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。第六页，共三十八页。NOAC研发概况(gikung)的小结NOAC的作用机制区别于华法林与华法林相比，理想的NOAC能达到有效性：更有效预防房颤并发症如卒中的发生安全性：安全性好，严重出血发生率低依从性：口服便利、无需频繁监测INR、无需调整剂量，提高用药(ynyo)依从A.Perez et al.Int J Clin Pract 2013;67(2):139-156.本幻灯片仅供医学专业人士交流本幻灯片仅供医学专业人士交流(jioli)，不用作推广。，不用作推广。第七页，共三十八页。主要(zhyo)内容NOAC研发概况指南/共识对NOAC用于房颤卒中一级预防的推荐指南对NOAC用于房颤卒中二级预防(yfng)的推荐NOAC在老年人和肾功能受损人群房颤卒中预防中的应用本幻灯片仅供医学专业人士交流本幻灯片仅供医学专业人士交流(jioli)，不用作推广。，不用作推广。第八页，共三十八页。2012年ESC指南(zhnn)中总结的NOAC临床研究Camm AJ,et al.Eur Heart J.2012 Nov;33(21):2719-47达比加群酯(RE-LY)利伐沙班(ROCKET-AF)阿哌沙班(ARISTOTLE)平均CHADS2评分2.13.52.1预后(%,每年),(RR,95%CI,P值)华法林达比加群酯150mg达比加群酯110mg华法林利伐沙班华法林阿哌沙班N=6022N=6076N=6015N=7133N=7131N=9081N=9120卒中/体循环栓塞1.691.11(0.66,0.53-0.82;优效性P0.001)1.53(0.91,0.741.11;非劣效性P0.001)2.42.1(0.88,0.751.03;非劣效性P0.001，优效性P=0.12)(ITT)1.61.27(0.79,0.660.95;非劣效性P0.001，优效性P=0.01)缺血性卒中1.20.92(0.76,0.600.98;P=0.03)1.34(1.11,0.891.40;P=0.35)1.421.34(0.94;0.751.17;P=0.581)1.050.97(0.92,0.741.13;P=0.42)出血性卒中0.380.10(0.26,0.140.49;P0.001)0.12(0.31,0.170.56;P0.001)0.440.26(0.59;0.370.93;P=0.024)0.470.24(0.51,0.350.75;P0.001)严重出血3.363.11(0.93,0.811.07;P=0.31)2.71(0.80,0.690.93;P=0.003)3.43.6(P=0.58)3.092.13(0.69,0.600.80;P0.001)颅内出血0.740.30(0.40,0.270.60;P0.001)0.23(0.31,0.200.47;P0.001)0.70.5(0.67;0.470.93;P=0.02)0.80.33(0.42,0.300.58;P0.001)全因死亡4.133.64(0.88,0.771.00;P=0.051)3.75(0.91,0.801.03;P=0.13)2.21.9(0.85;0.701.02;P=0.07)3.943.52(0.89,0.800.99;P=0.047)胃肠道出血1.021.51（1.50,1.19-1.89；P0.001）1.12（1.10,0.86-1.41；P=0.43）2.23.2（P0.001）0.860.76（0.89,0.70-1.15；P=0.37）优效检验(jinyn)具有统计学差异其余具有(jyu)统计学差异劣于对照组本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。本幻灯片仅供医学专业人士交流，不用作推广。第九页，共三十八页。2012年ESC房颤管理(gunl)指南对NOAC的推荐(tujin)优先于华法林推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别证据级别证据级别在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，或不能接受INR监测时推荐应用NOACIB根据净临床获益，大多数的非瓣膜病房颤患者优先选择NOAC而非华法林IIaA Camm AJ,et al.Eur Heart J.2012;33(21):2719-47本幻灯片仅供医学专业人士交流本幻灯片仅供医学专业人士交流(jioli)，不用作推广。，不用作推广。第十页，共三十八页。对于非瓣膜病房颤NVAF患者服用NOAC预防(yfng)卒中/体循环栓塞与管理出血风险两者并重本幻灯片仅供医学专业人士(rnsh)交流，不用作推广。NOAC vs.华法林的卒中/体循环栓塞(shuns)发生风险比(RR)Ruff et al.Lancet 2014;383:95562NOAC vs.华法林的严重出血事件发生风险比(RR)达比加群酯利伐沙班阿哌沙班依度沙班NOAC（事件）华法林（事件）有利于NOAC有利于华法林达比加群酯利伐沙班阿哌沙班依度沙班NOAC（事件）华法林（事件）有利于NOAC有利于华法林第十一页，共三十八页。颅内出血(chxi)RR0.37(95%CI,0.27to0.50)RR0.65(95%CI,0.47to