慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者(huànzhě)健康管理服务规范(2017年版)第一页，共四十七页。一、服务对象二、服务内容三、服务要求四、考核(kǎohé)指标提纲(tígāng)第二页，共四十七页。一、服务(fúwù)对象辖区内常住人口中经二级及以上综合医疗机构或专科医院确诊的慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病患者。第三页，共四十七页。（一）搜索患者乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医疗卫生人员主动搜索经二级及以上综合医疗机构或专科医院明确诊断的慢性阻塞性肺疾病患者，询问(xúnwèn)患者基本信息记录到“慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者登记簿”（附表1）。二、服务(fúwù)内容第四页，共四十七页。01/26/2025第五页，共四十七页。经患者知情同意(tóngyì)后纳入慢性阻塞性肺疾病患者健康管理，结合基本公共卫生服务项目，建立居民健康档案，完善“档案封面信息表”和“个人基本信息表”。第六页，共四十七页。每年要提供至少(zhìshǎo)2次面对面的随访，并填写患者随访记录表（附表2）。（二）随访(suífǎnɡ)评估ÂýÐÔ×èÈûÐԷμ²²¡.docx第七页，共四十七页。1.询问患者基本症状，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难。如合并其他无法处理的疾病时，建议(jiànyì)立即转诊。对于转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）随访医生填写转诊后预约的随访时间，在2周内主动进行随访。随访(suífǎnɡ)评估主要内容如下：第八页，共四十七页。2.若无需转诊，询问(xúnwèn)上次随访到此次随访期间的症状。3.询问患者日常生活情况，包括吸烟史、日常生活是否烧柴、运动情况。第九页，共四十七页。4.记录辅助检查结果，若有多次检查结果，记录最近一次检查结果。其中患者肺功能检查在秋季进行。5.询问患者目前用药情况，包括(bāokuò)药品名称、用法及用量、不良反应。第十页，共四十七页。6.询问患者的就诊情况，是否因慢性阻塞性肺疾病住过院。综合以上6点内容，结合CAT评分（CAT得分与上次随访得分比较，得分相同或比上次低为“满意(mǎnyì)”，比上次得分高为“不满意(mǎnyì)”），对患者病情进行评估。第十一页，共四十七页。1.根据患者随访情况分类，本次(běncì)随访综合情况较好、CAT评分﹤10分或CAT评分≤上次评分，则患者情况稳定视为“满意”，预约下一次随访时间。（三）分类干预第十二页，共四十七页。2.若患者短期内症状加重，痰量增多、呈脓性或粘液性，伴随(bànsuí)发热等炎性症状，及出现药...
