2022年医学专题—急诊抗感染的诊疗思维-PPT文档.ppt

概概 要要1、重视急诊抗感染治疗(zhlio)2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第一页，共六十八页。病例病例(bngl)(bngl)思考思考陈某，男性，80岁发热、咳嗽、咳痰十天，意识不清2小时。既往(j wn)COPD病史30余年。T 39 度 BP 90/50 mmHg P 140 次/分 SPO2 70%查血常规：白细胞12.3*109/L,中性粒细胞%85.20%，中性粒细胞 17.10*109/L。血气分析：Ph值 7.156，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压92.1mmHg，动脉血氧分压41.9mmHg，实际碳酸氢盐13.4mmol/L，标准碳酸氢盐12.9mmol/L。乳酸2.3 mmolL入院诊断：AECOPD，II型呼衰，CAP第二页，共六十八页。病例病例(bngl)(bngl)思考思考 病人由120送至急诊科，急诊科医生(yshng)首先做什么工作：A:拍胸片 B:气管插管，机械通气 C:抗感染治疗第三页，共六十八页。重视急诊科感染重视急诊科感染(g(g nrnr n)n)的诊治的诊治n n感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，诊断治疗困难n nCAICAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科n n真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者(跨系统跨系统跨系统跨系统(xt(xt ng)ng)、跨科，伴、跨科，伴、跨科，伴、跨科，伴有有有有MODSMODS），无论），无论），无论），无论CAI/HAICAI/HAI，常滞留急诊科，常滞留急诊科，常滞留急诊科，常滞留急诊科第四页，共六十八页。急诊就诊急诊就诊(ji zhn)(ji zhn)的各种原因调查显示：急诊感染或合并急的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊性感染占急诊就诊(ji zhn)(ji zhn)病因的第一位病因的第一位1 13.3.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明 等等等等.世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志.2006;5:1512-1515.2006;5:1512-1515.4.4.薛晓艳薛晓艳薛晓艳薛晓艳.中华中华中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)急诊医学杂志急诊医学杂志急诊医学杂志急诊医学杂志.2006;12:1118-1121.2006;12:1118-1121.5.Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.5.Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.1.CAP/HAP/1.CAP/HAP/吸入性肺炎吸入性肺炎(fiyn)(fiyn)/AECOPD/AECOPD2.752.75的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎(CAP)(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗在急诊科进行初始诊断和治疗2 2 3.3.复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔/损伤损伤)是外科常见疾病是外科常见疾病 4.4.泌尿系统感染泌尿系统感染 5.5.急性扁桃体炎急性扁桃体炎6.6.脓肿形成脓肿形成脓肿形成脓肿形成/腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎(原发性原发性原发性原发性/继发性继发性继发性继发性)3 3急诊科常见的感染性疾病急诊科常见的感染性疾病第五页，共六十八页。急诊科医师面临急诊科医师面临(minlng)(minlng)的挑的挑战战n n面对大量面对大量面对大量面对大量(dling)(dling)社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断社区获得性感染：，诊断和鉴别诊断n n面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染HAIHAI：识别严重感：识别严重感：识别严重感：识别严重感染，分期分期，推断耐药菌的可能性染，分期分期，推断耐药菌的可能性染，分期分期，推断耐药菌的可能性染，分期分期，推断耐药菌的可能性n n如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择征和方法，治疗用药的选择征和方法，治疗用药的选择征和方法，治疗用药的选择第六页，共六十八页。抗感染治疗抗感染治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)面临的困惑面临的困惑诊断诊断n n微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难n n缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料n n特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难n n留送标本不当和解读报告留送标本不当和解读报告留送标本不当和解读报告留送标本不当和解读报告(bogo)(bogo)困难困难困难困难n n认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐药菌感染药菌感染药菌感染药菌感染n n疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟第七页，共六十八页。1 1、预防用药混乱预防用药混乱预防用药混乱预防用药混乱2 2、忽视社区、忽视社区、忽视社区、忽视社区(sh q)(sh q)获得性感染中非典型病原菌、病毒及混获得性感染中非典型病原菌、病毒及混获得性感染中非典型病原菌、病毒及混获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素合感染问题，滥用抗生素合感染问题，滥用抗生素合感染问题，滥用抗生素3 3、静脉用药比例过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服4 4、复杂问题简单化，忽视方案个体化、复杂问题简单化，忽视方案个体化、复杂问题简单化，忽视方案个体化、复杂问题简单化，忽视方案个体化5 5、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案抗感染治疗面临抗感染治疗面临(minlng)(minlng)(minlng)(minlng)的困惑的困惑治疗治疗第八页，共六十八页。概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念(ginin)和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第九页，共六十八页。定定 义义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院(r yun)后平均潜伏期内发病的肺炎。第十页，共六十八页。CAP与与HAP的区别的区别(qbi)(qbi)CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症(ynzhng)HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-81第十一页，共六十八页。CAP临床(ln chun)诊断依据1.新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛脓痰，或胸痛2.发热发热3.肺实变或湿罗音肺实变或湿罗音4.WBC10109/L或或4109/L，或核左移，或核左移5.X线：片状、斑片状阴影，或间质改变线：片状、斑片状阴影，或间质改变 标准标准(biozhn)：1/1-45，并排除其他疾病，并排除其他疾病第十二页，共六十八页。CAP临床临床(ln chun)(ln chun)诊断依据诊断依据 以上以上14项中任何一款加第项中任何一款加第5项，并除外肺结核、项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润(jnrn)症、肺血管症、肺血管炎等，可建立临床诊断。炎等，可建立临床诊断。排除诊断(zhndun)非常重要第十三页，共六十八页。概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重(ynzhng)度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第十四页，共六十八页。重症重症CAP的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准 主要标准 次要标准1、需要机械通气 1、R30次/min2、48h内肺部浸润 2、PaO2/F1O250%3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量2mg/dl）诊断：2条次要标准或1条主要标准第十五页，共六十八页。严重社区获得严重社区获得(hud)(hud)性肺炎的标准性肺炎的标准n n次要标准次要标准次要标准次要标准 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率30 30 次次次次/min/min PaO2/FiO2 250 PaO2/FiO2 250 多肺段浸润多肺段浸润多肺段浸润多肺段浸润 意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊/定向障碍定向障碍定向障碍定向障碍 尿毒血症（尿毒血症（尿毒血症（尿毒血症（BUN20 mg/dLBUN20 mg/dL）白细胞减少白细胞减少白细胞减少白细胞减少c c（白细胞计数（白细胞计数（白细胞计数（白细胞计数4000 4000 个个个个/mm3/mm3）血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数血小板减少（血小板计数100 000 100 000 个个个个/mm3/mm3）低体温低体温低体温低体温(t(t wn)wn)（深部体温（深部体温（深部体温（深部体温(t(t wn)wn)3636）低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行积极的液体复苏低血压，须进行积极的液体复苏n n主要标准主要标准主要标准主要标准 有创性机械通气有创性机械通气有创性机械通气有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物感染性休克，须使用血管升压类药物第十六页，共六十八页。概概 要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断(zhndun)3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理第十七页，共六十八页。CURB 65 index1、Age65 2、R=30次/min3、收缩压、收缩压90mmHg,舒张压舒张压75、意识、意识(y sh)障碍障碍n0个，死亡率个，死亡率1n1 2个，个，8；n3 4个，个，30第十八页，共六十八页。PSI 评分标准第十九页，共六十八页。PSI 评分标准第二十页，共六十八页。根据PSI积分不同(b tn)分层的死亡率和建议治疗地点第二十一页，共六十八页。ATS对CAP诊断(zhndun)的分层（2001）第二十二页，共六十八页。我国对CAP诊断(zhndun)的分层 组