2022年医学专题—探讨急性缺血性中风几个问题.ppt

探讨探讨(tnto)(tnto)急性缺血性中风急性缺血性中风的几个问题的几个问题南方南方(nnfng)(nnfng)医科大学珠江医院医科大学珠江医院田时雨田时雨 邹小英邹小英1第一页，共四十九页。一、脑血管疾病的分类一、脑血管疾病的分类二、脑血管病的病因二、脑血管病的病因三、缺血性中风三、缺血性中风(zhng fng)的发病机理的发病机理四、急性脑卒中的并发症四、急性脑卒中的并发症五、五、“九五九五”攻关课题总结攻关课题总结六、神经保护剂的临床开发六、神经保护剂的临床开发2第二页，共四十九页。一、脑血管疾病一、脑血管疾病(jbng)(jbng)的分类（的分类（1995年）年）一、短暂性脑缺血发作1、高血压脑出血（一）颈动脉系统2、继发于梗死的出血（二）椎-基底动脉系统3、肿瘤性出血二、脑卒中4、血液病引起（一）蛛网膜下腔出血5、淀粉样脑血管病1、动脉瘤破裂引起6、动脉炎引起（1）先天性动脉瘤7、药物引起（2）动脉硬化性动脉瘤8、脑血管畸形或动脉瘤引起（3）感染性动脉瘤9、其他2、血管畸形10、原因未明3、颅内异常血管网症（三）脑梗死4、其他1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死5、原因未明2、脑栓塞（二）脑出血（1）心源性3第三页，共四十九页。（2）动脉源性（三）感染性动脉瘤（3）其他（四）外伤性假动脉瘤3、腔隙性梗死（五）其他4、出血性梗死七、颅内血管畸形5、无症状性梗死（一）脑动静脉畸形6、其他（二）海绵状血管瘤7、原因不明（三）静脉性血管畸形三、椎-基底动脉供血不足（四）Galen静脉瘤四、脑血管性痴呆（五）颈内动脉海绵窦瘘五、高血压脑病（六）毛细血管扩张症六、颅内动脉瘤（七）毛细血管瘤（一）先天性动脉瘤（八）脑-面血管瘤病（二）动脉硬化性动脉瘤（九）颅内-颅外血管交通性动静脉畸形脑血管疾病脑血管疾病(jbng)(jbng)的分类（续表的分类（续表1）4第四页，共四十九页。（十）其他（二）颅内异常血管网症八、脑动脉炎（三）动脉肌纤维发育不良（一）感染性动脉炎（四）淀粉样血管病（二）大动脉炎（主动弓综合征）（五）动脉壁夹层病变（三）系统性红斑狼疮（六）其他（四）结节性多动脉炎十、颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成（五）颞动脉炎（一）海绵窦血栓形成（六）闭塞性血栓性脉管炎（二）上矢状窦血栓形成（七）其他（三）直窦血栓形成九、其他动脉疾病（四）横窦血栓形成（一）脑动脉盗血综合征（五）其他脑血管疾病脑血管疾病(jbng)(jbng)的分类（续表的分类（续表2）5第五页，共四十九页。二、脑血管病的病因二、脑血管病的病因(bngyn)(bngyn)（一）动脉和静脉（一）动脉和静脉(jngmi)(jngmi)改变引起的脑部异常改变引起的脑部异常的原因的原因*动脉硬化性血栓形成动脉硬化性血栓形成*短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作*栓塞栓塞*高血压性出血高血压性出血*破裂或未破裂的囊性动脉瘤或动静脉畸形破裂或未破裂的囊性动脉瘤或动静脉畸形6第六页，共四十九页。动脉炎动脉炎M脑膜血管梅毒，继发于化脓性和结核性脑膜炎脑膜血管梅毒，继发于化脓性和结核性脑膜炎的血管炎，罕见的血管炎，罕见(hn jin)(hn jin)的感染（斑疹伤寒、血吸的感染（斑疹伤寒、血吸虫病、疟疾、毛霉菌病等）虫病、疟疾、毛霉菌病等）M结缔组织病（结节性动脉炎、红斑狼疮）坏死结缔组织病（结节性动脉炎、红斑狼疮）坏死性动脉炎、性动脉炎、Wegener动脉炎、颞动脉炎、动脉炎、颞动脉炎、Takaysu病、主动脉肉芽肿性或巨细胞动脉炎、病、主动脉肉芽肿性或巨细胞动脉炎、脑动脉巨细胞肉芽肿性动脉炎脑动脉巨细胞肉芽肿性动脉炎7第七页，共四十九页。脑内血栓性静脉炎：继发于耳、鼻窦、面部感染脑内血栓性静脉炎：继发于耳、鼻窦、面部感染等；伴有脑膜炎和硬膜下积脓；衰竭状态；产后、等；伴有脑膜炎和硬膜下积脓；衰竭状态；产后、手术后、心衰、血液病（红细胞增多手术后、心衰、血液病（红细胞增多(zn du)(zn du)症、症、镰形细胞病）和未确定病因的疾病。镰形细胞病）和未确定病因的疾病。血液系统疾病：抗凝剂和溶栓剂、凝血因子疾病、血液系统疾病：抗凝剂和溶栓剂、凝血因子疾病、红细胞增多症、镰形细胞病；血栓性血小板减少红细胞增多症、镰形细胞病；血栓性血小板减少性紫癜、血栓性细胞增多症、静脉内淋巴瘤等性紫癜、血栓性细胞增多症、静脉内淋巴瘤等颈动脉和基底动脉的外伤和解剖颈动脉和基底动脉的外伤和解剖8第八页，共四十九页。淀粉淀粉(dinfn)(dinfn)样血管病样血管病分离性主动脉瘤分离性主动脉瘤动脉血管造影并发症动脉血管造影并发症伴持久缺陷的神经性偏头痛伴持久缺陷的神经性偏头痛伴有天幕、枕骨大孔和大脑镰下疝伴有天幕、枕骨大孔和大脑镰下疝9第九页，共四十九页。混杂型：纤维肌发育不良，伴有颈内动脉、大混杂型：纤维肌发育不良，伴有颈内动脉、大脑中动脉或椎基底动脉的局部分离；脑中动脉或椎基底动脉的局部分离；X线、线、闭合性脑外伤时不能解释的大脑动脉梗死、未闭合性脑外伤时不能解释的大脑动脉梗死、未破裂的囊性动脉瘤压迫破裂的囊性动脉瘤压迫(yp)(yp)、口服避孕药并发、口服避孕药并发症症儿童和成人未确定原因疾病；烟雾病和其他疾儿童和成人未确定原因疾病；烟雾病和其他疾病病10第十页，共四十九页。（二）各年龄组的特征性脑血管病（二）各年龄组的特征性脑血管病*产前循环疾病导致产前循环疾病导致*脑穿通畸形脑穿通畸形*脑积水脑积水*低氧血症损伤低氧血症损伤*单侧脑梗死单侧脑梗死*围生期和产后循环障碍引起围生期和产后循环障碍引起*早产儿心肺衰竭和缺血性病早产儿心肺衰竭和缺血性病大理石状态大理石状态*脑室周围梗死脑室周围梗死(n s)(n s)*早产儿基质出血和缺血灶早产儿基质出血和缺血灶*新生儿出血性疾病新生儿出血性疾病11第十一页，共四十九页。婴儿和儿童：与以下情况有关的血管性疾病婴儿和儿童：与以下情况有关的血管性疾病M缺血性脑卒中缺血性脑卒中M充血性心力衰竭和异常栓塞充血性心力衰竭和异常栓塞M烟雾病烟雾病M细菌性心内膜炎；风湿热；红斑狼疮细菌性心内膜炎；风湿热；红斑狼疮M镰形细胞贫血镰形细胞贫血M线粒体疾病（线粒体疾病（MELAS）M同型半脱氨酸尿症和同型半脱氨酸尿症和Fabry血管血管(xugun)(xugun)角化病角化病12第十二页，共四十九页。青春期和成人早期：血管青春期和成人早期：血管(xugun)(xugun)闭塞或闭塞或出血与下列情况有关出血与下列情况有关M妊娠和产褥期妊娠和产褥期M雌激素相关性脑卒中雌激素相关性脑卒中M偏头痛偏头痛M血管畸形血管畸形M过早的动脉硬化过早的动脉硬化13第十三页，共四十九页。M动脉炎动脉炎M瓣膜瓣膜(bnm)(bnm)性心脏病性心脏病M镰形细胞贫血镰形细胞贫血M抗磷脂血管病，血浆抗磷脂血管病，血浆C蛋白缺乏等蛋白缺乏等M烟雾病，烟雾病，Takayasu病病M动脉分离动脉分离14第十四页，共四十九页。中年中年M动脉粥样硬化性血栓和栓塞动脉粥样硬化性血栓和栓塞(shuns)(shuns)M心源性栓塞心源性栓塞M原发性（高血压性）脑出血原发性（高血压性）脑出血M破裂性囊性动脉瘤破裂性囊性动脉瘤M分割性动脉瘤分割性动脉瘤M纤维瘤发育不良纤维瘤发育不良15第十五页，共四十九页。成年晚期成年晚期M动脉粥样硬化性血栓闭塞疾病动脉粥样硬化性血栓闭塞疾病M血栓闭塞性疾病血栓闭塞性疾病M腔隙状态腔隙状态(zhungti)(zhungti)M脑出血（多种原因）脑出血（多种原因）M多发性梗死性痴呆多发性梗死性痴呆MBinswanger病病16第十六页，共四十九页。（三）脑缺血和脑梗死的诸成因（三）脑缺血和脑梗死的诸成因(chngyn)(chngyn)17第十七页，共四十九页。18第十八页，共四十九页。三、缺血性中风三、缺血性中风(zhng fng)(zhng fng)的发病机理的发病机理（一）脑缺血（一）脑缺血19第十九页，共四十九页。20第二十页，共四十九页。（二）脑缺血后的生化学的系列（二）脑缺血后的生化学的系列(xli)(xli)改变改变21第二十一页，共四十九页。生化学的系列生化学的系列(xli)(xli)改变改变血流量减少血流量减少血流量减少血流量减少(jinsho)(jinsho)细胞能量细胞能量细胞能量细胞能量(nngling)(nngling)储备耗竭储备耗竭储备耗竭储备耗竭NaNa+/K/K+泵衰竭泵衰竭泵衰竭泵衰竭酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒细胞膜去极化细胞膜去极化细胞膜去极化细胞膜去极化电压控制钙通道开放电压控制钙通道开放电压控制钙通道开放电压控制钙通道开放谷氨酸释放谷氨酸释放谷氨酸释放谷氨酸释放细胞内细胞内细胞内细胞内CaCa2+2+浓度升高浓度升高浓度升高浓度升高激活激活激活激活脂酶脂酶脂酶脂酶 NMDANMDA，AMPAAMPA及代谢性受体激活及代谢性受体激活及代谢性受体激活及代谢性受体激活NONO合成酶合成酶合成酶合成酶NONO自由基生成自由基生成自由基生成自由基生成蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶核酸内切酶核酸内切酶核酸内切酶核酸内切酶细胞死亡细胞死亡细胞死亡细胞死亡再灌注再灌注再灌注再灌注A AB BC CD D图例图例图例图例:A:A:A:A:钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂B:B:B:B:谷氨酸释放抑制剂谷氨酸释放抑制剂谷氨酸释放抑制剂谷氨酸释放抑制剂C:NMDAC:NMDAC:NMDAC:NMDA及非及非及非及非NMDANMDANMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂D:D:D:D:自由基清除剂自由基清除剂自由基清除剂自由基清除剂炎症炎症炎症炎症 NMDANMDA（N-N-甲基甲基甲基甲基-D-D。天冬氨酸）。天冬氨酸）。天冬氨酸）。天冬氨酸）AMPA AMPA（-氨基氨基氨基氨基-3-3-羟基羟基羟基羟基-5-5-甲基甲基甲基甲基-4-4异氧吡咯丙酸）异氧吡咯丙酸）异氧吡咯丙酸）异氧吡咯丙酸）22第二十二页，共四十九页。（三）脑梗死不同时期（三）脑梗死不同时期(shq)(shq)的病理、的病理、CT、MRI改变改变23第二十三页，共四十九页。脑梗死不同脑梗死不同(b tn)(b tn)时期的病理时期的病理CT、MRI改变改变梗死时间梗死时间病理改变病理改变CTMRI06小时小时细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿一般无改变一般无改变3030分钟后呈现分钟后呈现T T1 1、T T2 2延长延长624小时小时脑水肿，脑细胞坏死脑水肿，脑细胞坏死少数出现低密度区无少数出现低密度区无强化强化明显长明显长T T1 1、T T2 2信号信号17天天逐渐加重的脑水肿细胞逐渐加重的脑水肿细胞坏死，中性白细胞增多坏死，中性白细胞增多明显的低密度灶，有明显的低密度灶，有占位效应，可疑强化占位效应，可疑强化明显长明显长T T1 1、T T2 2信号占信号占位效应位效应7 14天天中心性坏死，周围血管中心性坏死，周围血管新生，血新生，血-脑屏障通透脑屏障通透性最大性最大低密度区边缘渐清楚，低密度区边缘渐清楚，占位效应消退。脑回占位效应消退。脑回状强化状强化T T1 1、T T2 2信号稳定或更信号稳定或更延长延长1421天天水肿消退毛细血管增生，水肿消退毛细血管增生，侧支循环形成侧支循环形成可出现模糊效应可出现模糊效应长长T T1 1、T T2 2信号信号21逐渐恢复或形成囊性脑逐渐恢复或形成囊性脑软化软化低密度边清或形成中低密度边清或形成中囊，脑回状强化囊，脑回状强化长长T T1 1、T T2 2信号信号24第二十四页，共四十九页。四、急性四、急性(jxng)脑卒中的并发症脑卒中的并发症25第二十五页，共四十九页。(一一)脑内脏脑内脏(nizng)(nizng)(nizng)(nizng)综合征综合征 *脑胃肠综合征：缺血性卒中头脑胃肠综合征：缺血性卒中头1 1个月内胃肠出血个月内胃肠出血率为率为0.1%-3%(0.1%-3%(有的人认为是有的人认为是4.9-13.7%)4.9-13.7%)。*脑心综合征：缺血性卒中发病头脑心综合征：缺血性卒中发病头5