2022年医学专题—急性心肌梗死-新.ppt

Add Your Text急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)心肌梗死心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）第一页，共五十七页。是心肌缺血性坏死是心肌缺血性坏死(hui s)，在冠状动脉病，在冠状动脉病变基础上：变基础上：1.1.冠状动脉血供急剧减少或中断冠状动脉血供急剧减少或中断2.2.心肌严重而持久的缺血心肌严重而持久的缺血3.3.心肌坏死心肌坏死l 一、定义一、定义(dngy)(dngy)第二页，共五十七页。外膜外膜lipid core 脂核脂核外膜外膜斑块破裂(pli)、血栓形成并扩展进入管腔血栓血栓(xushun)不稳定性动脉不稳定性动脉(dngmi)粥样硬化斑块粥样硬化斑块l 二、发病机制二、发病机制第三页，共五十七页。促使斑块破裂促使斑块破裂(pli)及血栓形成的诱因：及血栓形成的诱因：1.6Am1.6Am12Am 12Am 交感活性增加时，冠脉张力高交感活性增加时，冠脉张力高2.2.饱餐、血液粘稠度高饱餐、血液粘稠度高3.3.重体力活动，情绪激动或用力大便时，左室负荷增重体力活动，情绪激动或用力大便时，左室负荷增重重4.4.休克、脱水、出血等冠脉灌流量减少休克、脱水、出血等冠脉灌流量减少 AMI AMI可发生在无心绞痛病史可发生在无心绞痛病史(bn(bn sh)sh)的患者的患者第四页，共五十七页。处置处置(chzh)(chzh)不当可进展为不当可进展为STEMISTEMI。ECG:STECG:ST段不抬高段不抬高心肌酶心肌酶:升高升高心肌心肌:内层损伤内层损伤冠脉冠脉:不完全闭塞不完全闭塞 1.1.非非STST段抬高段抬高(ti(ti(ti(ti o)o)o)o)型心肌梗死型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）分型第五页，共五十七页。此型绝多数进展此型绝多数进展(jnzhn)(jnzhn)为较大面积心肌为较大面积心肌Q Q波心梗。波心梗。ECG:STECG:ST段抬高段抬高心肌酶心肌酶:升高升高心肌心肌:全层损伤全层损伤冠脉冠脉:完全闭塞完全闭塞2.ST2.ST段抬高段抬高(ti(ti(ti(ti o)o)o)o)型心肌梗死型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）第六页，共五十七页。（一）先兆（一）先兆(xinzho)(xinzho)（二）症状（二）症状l五、临床表现五、临床表现第七页，共五十七页。（一）先兆：（一）先兆：多数患者在发病前数日有乏力、心悸、烦躁、胸闷、心绞痛多数患者在发病前数日有乏力、心悸、烦躁、胸闷、心绞痛等表现，尤其以新发生的心绞痛和原有心绞痛恶化等表现，尤其以新发生的心绞痛和原有心绞痛恶化(hu)(hu)为最常为最常见。见。第八页，共五十七页。（二）症状（二）症状(zhngzhung)(zhngzhung)：胃肠道症状胃肠道症状(zhngzhung)心律心律(xn l)失失 常常疼疼 痛痛全身症状全身症状低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭第九页，共五十七页。（二）、疼痛（二）、疼痛(tngtng)(tngtng)：部位：部位：少数可位于上腹部。少数可位于上腹部。性质：性质：程度较重，常烦躁不安、恐惧、有濒死感。程度较重，常烦躁不安、恐惧、有濒死感。诱因：诱因：不明显，常发生不明显，常发生(fshng)于清晨。于清晨。持续时间：持续时间：持续时间较长，可达数小时或更长。持续时间较长，可达数小时或更长。缓解方式：缓解方式：休息和含用硝酸甘油多不能缓解。休息和含用硝酸甘油多不能缓解。第十页，共五十七页。2 2、心心律律失失常常(xn(xn l l sh sh chnchn)：见见于于75759595的的患患者者，多多发发生生在在起起病病1 12 2天天内内，以以2424小小时时内内最最多多见见，室室性性心心律律失常最多，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。失常最多，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。第十一页，共五十七页。3 3、心心力力衰衰竭竭：主主要要是是急急性性左左心心衰衰，为为梗梗死死后后心心脏脏舒舒缩缩力力显显著著减减弱弱或或不不协协调调所所致致，严严重重者者可可发发生生(fshng)(fshng)肺肺水水肿肿。右室心梗一开始即可出现右心衰，伴血压下降。右室心梗一开始即可出现右心衰，伴血压下降。4 4、低低血血压压和和休休克克：见见于于约约20%20%患患者者。主主要要为为心心肌肌广广泛泛（4040）坏死，心排血量急剧下降所致。）坏死，心排血量急剧下降所致。第十二页，共五十七页。5 5、全身症状：、全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质快等，由坏死物质(wzh)(wzh)吸收所引起。吸收所引起。6 6、胃肠道症状：、胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐、疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌剌激和心排血量降低、上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌剌激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。组织灌注不足等有关。第十三页，共五十七页。体征：体征：n心脏体征心脏体征:心界正常或轻至中度增大、心率多增快，少数可减心界正常或轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；慢；第一心音减弱；可出现第三、四心音奔马律；心包摩擦音；第一心音减弱；可出现第三、四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音。收缩期杂音。n血血 压压:一般都降低，且不能恢复至起病前水平一般都降低，且不能恢复至起病前水平n其其 他他:可有与心律失常、休克可有与心律失常、休克(xik)(xik)或心力衰竭有关的其或心力衰竭有关的其他体征他体征第十四页，共五十七页。（一）心电图（一）心电图（二）心肌（二）心肌(xnj)(xnj)酶酶（三）放射性核素（三）放射性核素（四）心脏超声（四）心脏超声l六、实验室和其他六、实验室和其他(qt)(qt)检查检查第十五页，共五十七页。（一）、心电图（一）、心电图1-STEMI特征性特征性ECG改变改变(gibin)在背向在背向MIMI区的导联则出现相反的改变，即区的导联则出现相反的改变，即T T波直立波直立(zh l)(zh l)并增高、并增高、STST段压低和段压低和R R波增高。波增高。病理性病理性Q Q波波STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型T T波倒置波倒置第十六页，共五十七页。急性急性(jxng)广泛前壁、高侧壁心肌梗广泛前壁、高侧壁心肌梗死死第十七页，共五十七页。类型：无病理性类型：无病理性Q Q波，除波，除aVRaVR导联（有时还有导联（有时还有V V1 1导联）导联）STST段抬高，余普遍性段抬高，余普遍性STST段压低段压低0.1 0.1 mVmV，或有对称性或有对称性T T波倒置波倒置(dozh)(dozh)。类型：无病理性类型：无病理性Q Q波，也无波，也无STST段变化，仅有段变化，仅有T T波倒置改波倒置改变。变。（一）、心电图（一）、心电图2-NSTEMI特征性特征性ECG改变改变(gibin)第十八页，共五十七页。第十九页，共五十七页。（一）、心电图（一）、心电图3-STEMI动态性动态性ECG改变改变(gibin)起病数小时内，无起病数小时内，无起病数小时内，无起病数小时内，无/出现高大出现高大出现高大出现高大(god)(god)两肢不对称两肢不对称两肢不对称两肢不对称T T波波波波4141数小时数小时数小时数小时-数日内，数日内，数日内，数日内，STST段抬高单相段抬高单相段抬高单相段抬高单相(dn xin)(dn xin)曲线曲线曲线曲线病理性病理性病理性病理性QQ波、波、波、波、R R波减低波减低波减低波减低数日数日数日数日-2-2周左右，周左右，周左右，周左右，STST段逐渐回到基线、段逐渐回到基线、段逐渐回到基线、段逐渐回到基线、T T波平坦或倒置波平坦或倒置波平坦或倒置波平坦或倒置数周数周数周数周-数月，数月，数月，数月，“冠状冠状冠状冠状T T T T”形成形成形成形成STST段抬高型段抬高型AMIAMI心电图分期心电图分期第二十页，共五十七页。类类型型1 1、先先是是STST段段普普遍遍压压低低（除除aVRaVR，有有时时V V1 1导导联联外外），继继而而T T波波倒倒置置，但但始始终终(shzhng)(shzhng)不不出出现现Q Q波波。STST段和段和T T波的改变持续数日或数周后恢复。波的改变持续数日或数周后恢复。类型类型2 2、T T波改变在波改变在1 16 6个月内恢复。个月内恢复。（一）、心电图（一）、心电图4-NSTEMI动态性动态性ECG改变改变(gibin)第二十一页，共五十七页。下下下下 壁壁壁壁 、aVFaVFaVFaVF 侧侧侧侧 壁壁壁壁 、aVLaVLaVLaVL 前前前前 壁壁壁壁 V V V V3 3 3 3-V-V-V-V5 5 5 5 前前 间间 壁壁 V V1 1 1 1-V-V-V-V3 3 3 3 广泛广泛广泛广泛(gungfn)(gungfn)(gungfn)(gungfn)前壁前壁前壁前壁 V V1 1 1 1-V-V-V-V6 6 6 6 正正正正 后后后后 壁壁壁壁 V V V V7 7 7 7-V-V-V-V9 9 9 9 右右 室室 V V V V4R4R-V-V5R5R5R5R据特征性改变据特征性改变(gibin)(gibin)，尤其是病理性，尤其是病理性Q Q波波（一）、心电图（一）、心电图5-AMI的的ECG定位定位(dngwi)诊断：诊断：第二十二页，共五十七页。标记物标记物标记物标记物开始升高时间开始升高时间开始升高时间开始升高时间达峰平均时间达峰平均时间达峰平均时间达峰平均时间恢复正常时间恢复正常时间恢复正常时间恢复正常时间MYOMYOMYOMYO2 h2 h2 h2 h12 h12 h12 h12 h内内内内24-48 h24-48 h24-48 h24-48 hTNITNITNITNI3-4 h3-4 h3-4 h3-4 h后后后后11-24 h11-24 h11-24 h11-24 h7-10 d7-10 d7-10 d7-10 dTNTTNTTNTTNT3-4 h3-4 h3-4 h3-4 h后后后后24-48 h24-48 h24-48 h24-48 h10-14 d10-14 d10-14 d10-14 dCK-MBCK-MBCK-MBCK-MB4 h4 h4 h4 h16-24 h16-24 h16-24 h16-24 h3-4 d3-4 d3-4 d3-4 dCKCKCKCK6-10 h6-10 h6-10 h6-10 h12 h12 h12 h12 h3-4 d3-4 d3-4 d3-4 dASTASTASTAST6-10 h6-10 h6-10 h6-10 h24 h24 h24 h24 h3-6 d3-6 d3-6 d3-6 dLDHLDHLDHLDH6-10 h6-10 h6-10 h6-10 h48-72 h48-72 h48-72 h48-72 h7-14 d7-14 d7-14 d7-14 d（二）、血清（二）、血清(xuqng)心肌坏死标志心肌坏死标志物物第二十三页，共五十七页。n99m99m锝锝-焦磷酸盐焦磷酸盐 “热区热区”扫描，亲心肌急性坏死区扫描，亲心肌急性坏死区n201201铊铊 “冷区冷区”扫描，正常心肌显影而病变区不显影扫描，正常心肌显影而病变区不显影n99m99m锝锝-甲氧基异丁基异腈甲氧基异丁基异腈 “冷区冷区”扫描，不仅可估价心肌显像情况扫描，不仅可估价心肌显像情况(qngkung)(qngkung)还可估还可估测左室整体与局部血流情况测左室整体与局部血流情况(qngkung)(qngkung)，是，是201201铊所不及的。铊所不及的。（三）放射性核素显像（三）放射性核素显像（三）放射性核素显像（三）放射性核素显像第二十四页