2022年医学专题—抗心肌缺血药-五年制.ppt

刘刘 慧慧.Drugs Used in myocardial IschemiaDrugs Used in myocardial Ischemia第一页，共六十一页。缺血性心脏病缺血性心脏病（ischemicheartdisease），是指冠），是指冠状动脉功能性或器状动脉功能性或器质性病变所致心肌质性病变所致心肌缺血缺氧而引起的缺血缺氧而引起的心脏病。其临床症心脏病。其临床症状状(zhngzhung)主要为心主要为心绞痛（绞痛（angina）。）。第二页，共六十一页。The Grip of Anginan n疼痛位置：疼痛位置：疼痛位置：疼痛位置：胸部中间胸部中间(zhngjin)(zhngjin)，甚至胸骨底部甚至胸骨底部n n疼痛特性：疼痛特性：疼痛特性：疼痛特性：紧缩、压迫感，会放射紧缩、压迫感，会放射到其他部位如肩、手到其他部位如肩、手臂臂n n持续时间：持续时间：持续时间：持续时间：3 35 5分钟，休息可舒分钟，休息可舒缓缓第三页，共六十一页。诱诱 发发 因因 素素第四页，共六十一页。心绞痛临床心绞痛临床(ln chun)(ln chun)分型分型1.劳累(loli)性心绞痛2.自发性心绞痛稳定型初稳定型初发型发型(f xn)恶化型恶化型卧位型卧位型变异型变异型中间综合征中间综合征梗死后心绞痛梗死后心绞痛3.混合性心绞痛第五页，共六十一页。动脉动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化和心肌缺血粥样硬化和心肌缺血第六页，共六十一页。ContractilestateHeart rateWall tensionOxygendemandOxygensupplyIschemiaAV oxygen differenceRegional myocardialdistributionCoronaryblood flowLVpressureVentricularvolumeAorticpressureCoronaryvascularresistance心绞痛发生心绞痛发生(fshng)的病理生理机制的病理生理机制 Ischemic episodes:an imbalance in the myocardial oxygen supply-demand relationshipInfusion time第七页，共六十一页。治疗治疗(zhlio)环节环节n1.1.增加心肌增加心肌(xnj)(xnj)供供氧氧n2.2.减少心肌耗氧减少心肌耗氧n3.3.改善心肌代谢改善心肌代谢n4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集和抗血栓形成和抗血栓形成n硝酸酯类硝酸酯类n钙通道阻滞药钙通道阻滞药n肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药n抗血小板和抗血栓形成抗血小板和抗血栓形成(xngchng)药药n其他其他药物药物第八页，共六十一页。（一）硝酸（一）硝酸(xio sun)酯类酯类硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerin）第九页，共六十一页。舒舒张张(shzhng)血血管管平平滑滑肌肌舒张舒张(shzhng)静脉作用较动脉明显静脉作用较动脉明显基基本本(jbn)作作用用第十页，共六十一页。硝酸甘油硝酸甘油一氧化氮（一氧化氮（NO）鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶cGMP降降钙钙素素基基因因相相关关肽肽（CGRP）ATP敏感的敏感的K+通道通道舒张血管舒张血管保护心肌细胞保护心肌细胞谷胱甘肽转移酶等激活GTPPGs降低细胞内降低细胞内Ca2+浓度浓度cGMP依赖蛋白激酶依赖蛋白激酶（PKG）激活释放第十一页，共六十一页。药理作用药理作用n1.1.降低心肌降低心肌(xnj)(xnj)耗氧量耗氧量n2.2.增加冠状动脉血流量，改善缺血区增加冠状动脉血流量，改善缺血区的血流供应的血流供应n3.3.保护缺血的心肌细胞（保护缺血的心肌细胞（NONO、CGRPCGRP、PGIPGI2 2）n4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集第十二页，共六十一页。舒张静脉舒张静脉回心血量回心血量前负荷前负荷室壁张力室壁张力心肌耗氧量心肌耗氧量舒张动脉舒张动脉心脏射血阻力心脏射血阻力后负荷后负荷舒张冠脉舒张冠脉解痉挛解痉挛/改变血分布改变血分布缺血区冠脉血流量缺血区冠脉血流量心内膜供血心内膜供血心肌供氧量心肌供氧量側側支血流支血流心肌缺血氧供求心肌缺血氧供求(gngqi)失衡失衡心肌缺血缓解心肌缺血缓解(hun ji)第十三页，共六十一页。非缺血区非缺血区缺血区缺血区心肌心肌(xnj)局部缺血时局部缺血时给硝酸甘油后给硝酸甘油后非缺血区非缺血区缺血区缺血区输输送送(shsn)血血管管阻阻力力(zl)血血管管阻阻力力血血管管第十四页，共六十一页。体内体内(t ni)过程过程n口服：口服：首关消除显著首关消除显著生物生物(shngw)利用度低利用度低n舌下含服：舌下含服：生物利用度高：生物利用度高：80%80%1 12 2分钟起效，分钟起效，4 4分钟血浓达高峰分钟血浓达高峰 持续持续20203030分钟分钟第十五页，共六十一页。临床临床(ln chun)应用应用n各型心绞痛各型心绞痛n急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)n充血性心力衰竭充血性心力衰竭第十六页，共六十一页。不良反应及耐受性不良反应及耐受性多继发于血管舒张多继发于血管舒张(shzhng)作用：作用：n搏动性头痛搏动性头痛n直立性低血压直立性低血压n诱发或加重心绞痛发作诱发或加重心绞痛发作持续持续(chx)(chx)用药用药NONO生成减少生成减少耐受耐受性性 氧化应激？氧化应激？预防：小剂量、间歇用药预防：小剂量、间歇用药第十七页，共六十一页。药物药物(yow)相互作用相互作用PDE抑制(yzh)药PDEcGMPNO（西地那芬）硝酸甘油NO心衰心衰心肌梗死心肌梗死(xn j n s)脑卒中脑卒中血管舒张，降压加剧血管舒张，降压加剧第十八页，共六十一页。Other Nitrates硝酸异山梨酯isosorbide dinitrate，消心痛n作用机制相似，起效慢，作用弱，维持作用机制相似，起效慢，作用弱，维持(wich)时间较长时间较长n适用于心绞痛预防和心肌梗死后心衰的长期治适用于心绞痛预防和心肌梗死后心衰的长期治疗疗单硝酸异山梨酯isosorbide mononitraten口服无明显首关消除现象口服无明显首关消除现象n作用及应用与硝酸异梨酯相同作用及应用与硝酸异梨酯相同第十九页，共六十一页。指指能能选选择择性性地地阻阻滞滞(z(z zh)zh)CaCa2+2+经经细细胞胞膜膜上上的的钙钙离离子子通通道道进进入入细细胞胞内内，减减少少细细胞胞内内CaCa2+2+浓浓度度，从从而而影影响响细细胞胞功功能能的的药药物物（二）（二）钙钙通道通道(tngdo)阻滞药阻滞药(Calcium antagonists;calcium channel blockers）第二十页，共六十一页。Ca2+是体内重要的阳离子，具有多种生理功能是体内重要的阳离子，具有多种生理功能n细胞整合、血液细胞整合、血液(xuy)凝固、心脏搏动凝固、心脏搏动n肌肉收縮、递质释放、腺体分泌肌肉收縮、递质释放、腺体分泌 钙拮抗药作用广泛的基础钙拮抗药作用广泛的基础第二十一页，共六十一页。受受 体体 调调 控控 性性 钙钙 通通 道道(Receptor(Receptor operated operated calcium channelcalcium channel，ROC)ROC)，电电压压依依赖赖性性钙钙通通道道(Voltage(Voltage dependent dependent calcium calcium channelchannel，VDC)VDC)，根根据据其其电电导导(din(din do)do)值值及及动动力力学学特特性性的的不不同同电电压压依依赖赖性钙通道又分若干亚型，性钙通道又分若干亚型，L-L-、T-T-、N-N-、P-P-、Q-Q-、R-R-等等心脏主要为心脏主要为 L-L-及及 T-T-型型第二十二页，共六十一页。钙通道的钙通道的几种几种(jzhn)状状态态第二十三页，共六十一页。内侧内侧细胞膜细胞膜激活门激活门失活门失活门激活门激活门失活门失活门CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+静息静息静息静息(jn x)(jn x)态态态态CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa2+2+CaCa+CaCa2+2+CaCa2+2+激活激活(j hu)(j hu)态态 失活态失活态外侧外侧(wi c)硝苯地平硝苯地平维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓通道的双重门控通道的双重门控第二十四页，共六十一页。L-L-型钙通道型钙通道（Long-lastingLong-lasting）分布：分布：心肌心肌(xnj)(xnj)、血管平滑肌、血管平滑肌特点特点:开放时间较久开放时间较久 电导值较大（电导值较大（25 pS25 pS）细胞兴奋时外钙内流的细胞兴奋时外钙内流的细胞兴奋时外钙内流的细胞兴奋时外钙内流的 主要途径主要途径主要途径主要途径 T-T-型钙通道型钙通道 （TransientTransient）分布分布:动脉血管壁、心脏传导动脉血管壁、心脏传导系统系统(xtng)(xtng)（窦房结）（窦房结）特点：特点：开放时间较短开放时间较短 电导值较小（电导值较小（9 pS9 pS）第二十五页，共六十一页。IIIIVIIIIVIII5656OutIn I II III IVThe 1 subunit of the L-type Ca2+channel is the pore-forming subunit 第二十六页，共六十一页。类类.选选择择性性作作用用于于L L型型钙钙通通道道的的药药物物(yow)(yow)a a 二二氢氢吡吡啶啶类类（DHPsDHPs）：硝硝苯苯地地平平（NifNif）等）等b b 地地尔尔硫硫卓卓类类(BTZs):(BTZs):地地尔尔硫硫卓卓（DilDil）等）等c c 苯苯烷烷胺胺类类（PAAsPAAs）：维维拉拉帕帕米米（VerVer）等）等其他类其他类类类.选择性作用于其他电压选择性作用于其他电压(diny)(diny)依赖性钙通道的药物依赖性钙通道的药物作用于作用于T T型钙通道型钙通道 米贝地尔等米贝地尔等 作用于作用于N N型钙通道型钙通道 -conotoxins-conotoxins作用于作用于P P型钙通道型钙通道 某些蜘蛛毒素某些蜘蛛毒素类类 非选择性钙通道调节药非选择性钙通道调节药双苯烷双苯烷胺类、普尼拉明、氟桂利嗪等胺类、普尼拉明、氟桂利嗪等 IUPHAR分类分类(fnli)（1992年）年）第二十七页，共六十一页。The different binding sites of CCBs result in differing pharmacological effectsVoltage-dependent binding(targets smooth muscle)Use-dependent binding(targets cardiac cells)Cellmembrane1outin+20-80mV2DiltiazemVerapamil11outin+20-80-3021Nifedipine CellmembranemV第二十八页，共六十一页。钙拮抗钙拮抗(ji kn)药影响心血管系统的特点：药影响心血管系统的特点：n频率（使用）依赖性频率（使用）依赖性（PAAs和和BTZs）n组织选择性组织选择性 选择性扩张血管，如硝苯地平，尼莫地平，氨氯地平选择性扩张血管，如硝苯地平，尼莫地平，氨氯地平 减慢心率和传导，如维拉帕米，地尔硫卓减慢心率和传导，如维拉帕米，地尔硫卓第二十九页，共六十一页。药药 理理 作作 用用 1、对、对心肌的作用心肌的作用(zuyng)负性肌力作用：负性肌力作用：心肌收缩力减弱，心肌氧耗心肌收缩力减弱，心肌氧耗（VerVer、DilDil）扩管降低后负荷，进一步降