2022年医学专题—抗充血性心力衰竭药.ppt

第十一章第十一章 心血管系统心血管系统(xt(xt ng)ng)药药符秀华符秀华符秀华符秀华 安徽省淮南安徽省淮南安徽省淮南安徽省淮南(Huinn)(Huinn)(Huinn)(Huinn)卫生学校卫生学校卫生学校卫生学校 第二节第二节抗充血性心力衰竭抗充血性心力衰竭(xnlshuiji)(xnlshuiji)药药 第一页，共五十页。第二页，共五十页。治疗治疗(zhlio)CHF的药物的药物p正性肌力药物正性肌力药物n强心苷类强心苷类n非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药:受体激动药如多巴受体激动药如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等p减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药n利尿药：氢氯噻嗪等利尿药：氢氯噻嗪等n血管扩张药血管扩张药:肼屈嗪、硝肼屈嗪、硝肼屈嗪、硝肼屈嗪、硝 酸甘油、硝普钠酸甘油、硝普钠酸甘油、硝普钠酸甘油、硝普钠p肾素血管紧张素系统抑制药肾素血管紧张素系统抑制药n血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利卡托普利n血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药:氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦p 受体阻断药受体阻断药:美托洛尔美托洛尔第三页，共五十页。心肌心肌(xnj)收缩力收缩力心输出量心输出量心内残余心内残余(cny)血量血量回心血回心血(xnxu)量量静脉压静脉压左心淤血左心淤血肺循环淤血肺循环淤血（咳嗽、呼吸困难）（咳嗽、呼吸困难）右心淤血右心淤血体循环淤血体循环淤血（颈静脉怒张（颈静脉怒张、肝脾肿肝脾肿大、浮肿等）大、浮肿等）肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮醛固酮水钠储留水钠储留为用药前为用药前为用药后为用药后正性肌力药正性肌力药正性肌力药正性肌力药:第四页，共五十页。(一一一一)强心甙强心甙强心甙强心甙1.慢效类：洋地黄毒甙慢效类：洋地黄毒甙,脂溶性高，口服吸收率脂溶性高，口服吸收率90%100%，血浆蛋白结合，血浆蛋白结合(jih)率达率达97%，作用慢、持久，有畜积性，作用慢、持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。2.中效类：地高辛，口服吸收率中效类：地高辛，口服吸收率60%80%，吸收率的个体差异大，吸收率的个体差异大，口服口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。性心力衰竭。3.速效类：毒毛花甙速效类：毒毛花甙K，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙宜静注用于起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心甙维持。危急患者。待控制病情后改用其他强心甙维持。第五页，共五十页。药理作用药理作用 一、一、心脏心脏1.1.正性肌力作用正性肌力作用 （1 1）加强心肌收缩力，心肌张力）加强心肌收缩力，心肌张力，缩短收缩时，缩短收缩时间，心肌收缩敏捷间，心肌收缩敏捷 （2 2）明显增加衰竭）明显增加衰竭(shuiji)(shuiji)心脏的心脏的CO，TPVR （3 3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量强心苷强心苷 第六页，共五十页。强心苷作用强心苷作用(zuyng)(zuyng)机制机制 细胞细胞(xbo)(xbo)外外细胞细胞(xbo)(xbo)内内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseNa-K-ATPaseGGK+Na+Ca+Na+NaNa+强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制CaCa+第七页，共五十页。正性肌力机制正性肌力机制强心苷与强心苷与Na+-K+-ATPase结合，抑制酶结合，抑制酶活性，活性，Na+-K+交换交换(jiohun)受阻，细胞内受阻，细胞内Na+，膜内外，膜内外Na+浓度梯度浓度梯度，Na+-Ca2+交换交换受阻，受阻，Ca2+外流外流，细胞内，细胞内Ca2+，心肌收，心肌收缩加强。缩加强。治疗治疗(zhlio)(zhlio)心功能不全的药物心功能不全的药物 第八页，共五十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)心功能不全的药物心功能不全的药物 2.2.负性频率负性频率负性频率负性频率(pnl(pnl)作用作用作用作用negativechronotropicactionnegativechronotropicaction舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分舒张期延长，心脏休息充分心肌心肌心肌心肌(xnj)(xnj)自身供血自身供血自身供血自身供血P P利于衰竭利于衰竭利于衰竭利于衰竭心脏恢复心脏恢复心脏恢复心脏恢复机制：机制：机制：机制：继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。3.3.对传导的作用对传导的作用对传导的作用对传导的作用治疗量：治疗量：治疗量：治疗量：窦房结自律性，中毒量，窦房结自律性，中毒量，窦房结自律性，中毒量，窦房结自律性，中毒量，浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维的自律性的自律性的自律性的自律性第九页，共五十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)心功能不全的药物心功能不全的药物 4.对心电图的影响对心电图的影响早期：早期：T波改变，波改变，ST-段下降段下降(xijing)呈鱼钩状呈鱼钩状后期：后期：P-R间期间期Q-T间期间期 临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)应用应用 1.1.1.1.充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭(1)对动脉硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效较好；对动脉硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效较好；伴有房颤和心率加快的伴有房颤和心率加快的伴有房颤和心率加快的伴有房颤和心率加快的CHFCHF效果最好效果最好效果最好效果最好；(2)对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效差；差；(3)对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。第十页，共五十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)心功能不全的药物心功能不全的药物 2.2.心律失常心律失常心律失常心律失常（1 1 1 1）房颤）房颤）房颤）房颤:强心甙通过减慢房室强心甙通过减慢房室(fn sh)传导作用，阻止过多的心传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。（2 2）房扑）房扑）房扑）房扑:强心甙通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使心房扑动强心甙通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。（3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 不良反应不良反应不良反应不良反应 1.1.胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，厌食。2.NS2.NS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。反应：头痛，失眠，头晕，疲乏。停药指征：停药指征：停药指征：停药指征：a.a.视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。视觉障碍：视力模糊，复视，阅读困难。b.b.色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。色觉障碍：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一。第十一页，共五十页。3.3.心脏毒性心脏毒性心脏毒性心脏毒性（1 1）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室）各型快速型心律失常：室早，二三联律，室速，室颤。速，室颤。速，室颤。速，室颤。（2 2）房室传导阻滞，窦缓）房室传导阻滞，窦缓）房室传导阻滞，窦缓）房室传导阻滞，窦缓,6060次次次次/分以下，停药指征之一。分以下，停药指征之一。分以下，停药指征之一。分以下，停药指征之一。中毒的防治中毒的防治中毒的防治中毒的防治（1 1）预防）预防）预防）预防(yfng)(yfng)：vv了解并防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素：了解并防止诱发中毒因素：*水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙水电解质紊乱：低血钾，低血镁，高血钙*病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良病理状态：心肌缺血，肝肾功能不良vv 识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征识别中毒先兆，了解停药指征治疗治疗(zhlio)(zhlio)心功能不全的药物心功能不全的药物 第十二页，共五十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)心功能不全的药物心功能不全的药物 （2 2）治疗）治疗）治疗）治疗(zhlio)(zhlio)：a.a.停药：强心苷，排钾利尿药，停药：强心苷，排钾利尿药，停药：强心苷，排钾利尿药，停药：强心苷，排钾利尿药，肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 b.b.补钾补钾补钾补钾：c.c.抗心律失常：室速抗心律失常：室速抗心律失常：室速抗心律失常：室速：苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠，利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因窦缓：阿托品窦缓：阿托品窦缓：阿托品窦缓：阿托品d.d.地高辛抗体：地高辛抗体：地高辛抗体：地高辛抗体：第十三页，共五十页。给药方法给药方法(fngf)1.传统用药方法传统用药方法:分两步骤进行分两步骤进行,先在短期内给予充分发先在短期内给予充分发挥疗效的剂量挥疗效的剂量,既全效量。随后既全效量。随后(suhu)补充每日从体内消耗的补充每日从体内消耗的药量以维持疗效。药量以维持疗效。全效量给药方法全效量给药方法(fngf)(1)缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在 34天给完天给完全效量（全效量（洋地黄毒苷、地高辛）洋地黄毒苷、地高辛）(2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。速给法：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给小时给完全效量（完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷毛花苷丙、毒毛花苷K K）2.逐日恒量给药法逐日恒量给药法:优点：毒性反应低，不适于急症。优点：毒性反应低，不适于急症。第十四页，共五十页。强心苷药物的用药(yn yo)护理护理p(1)(1)洋洋地地黄黄用用量量个个体体差差异异很很大大，老老年年人人、心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧如如冠冠心心病病、重重度度心心力力衰衰竭竭、低低钾钾、低低镁镁血血症症、肾肾功功能能减减退退等等情情况况对对洋洋地地黄黄较较敏感，使用时应严密观察病人敏感，使用时应严密观察病人(bngrn)(bngrn)用药后反应。用药后反应。p(2(2）注注意意不不与与奎奎尼尼丁丁、心心律律平平、异异搏搏定定、钙钙剂剂、胺胺碘碘酮酮等等药药物物合合用用，以免增加药物毒性。以免增加药物毒性。p(3(3）必要时监测血清地高辛浓度。）必要时监测血清地高辛浓度。p(4(4）严严格格按按医医嘱嘱给给药药，教教会会病病人人服服地地高高辛辛时时应应自自测测脉脉搏搏，当当脉脉搏搏6060次次/分分或或节节律律不不规规则则应应暂暂停停服服药药并并告告诉诉医医师师，用用毛毛花花甙甙丙丙或或毒毒毛毛花花甙甙K K时时务务必必稀稀释释后后缓缓慢慢静静注注，并并同同时时监监测测心心率率、心心律及心电图变化。律及心电