2022年医学专题—急性一氧化碳中毒(张红).ppt

甘肃省第二人民甘肃省第二人民(rnmn)医院急诊科医院急诊科张张 红红急性一氧化碳急性一氧化碳(yynghutn)中中毒毒第一页，共六十一页。第二页，共六十一页。v一氧化碳是无色、无臭、无味，一氧化碳是无色、无臭、无味，比重低于空比重低于空气的常见的窒息气的常见的窒息(zhx)性气体，在生产生活中，性气体，在生产生活中，凡含碳物质燃烧不完全时均可产生凡含碳物质燃烧不完全时均可产生CO气体。气体。如炼钢、炼焦等生产过程中，家用煤炉产生如炼钢、炼焦等生产过程中，家用煤炉产生的的CO及煤气泄漏、则是生活中最常见的中毒，及煤气泄漏、则是生活中最常见的中毒，俗称煤气中毒。俗称煤气中毒。概概 述述第三页，共六十一页。急急性性一一氧氧化化碳碳（CO）中中毒毒是是急急诊诊内内科科甚甚为为常常见见的的疾疾病病，可可造造成成以以中中枢枢神神经经系系统统及及心心血血管管系系统统功功能能损损害害为为主主的的多多脏脏器器损损害害，严严重重中中毒毒者者可可因因心心、肺肺、脑脑缺缺血血衰衰竭竭(shuiji)而而死死亡亡。经经过过及及时时治治疗疗，多多数数可可以以痊痊愈愈，但但部部分分中中毒毒患患者者意意识识恢恢复复后后，还还会会出出现现中中毒毒后后迟迟发发性性脑脑病病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP）。）。概概 述述第四页，共六十一页。DEACMP是是指指急急性性一一氧氧化化碳碳中中毒毒患患者者经经治治疗疗神神志志清清醒醒后后，经经过过数数日日到到数数周周（约约260 d）的的“假假愈愈期期”后后，出出现现以以痴痴呆呆、精精神神和和锥锥体体外外系系症状为主要表现的神经系统症状为主要表现的神经系统(shnjngxtng)疾病。疾病。其其发发病病率率国国内内报报道道为为10%30%。其其严严重重的的致致残残率率和和高高死死亡亡率率受受到到关关注注，但但目目前前却却无无特特效效治治疗疗，是是目目前临床领域关注的热点问题。前临床领域关注的热点问题。概概 述述第五页，共六十一页。第六页，共六十一页。一一氧氧化化碳碳经经呼呼吸吸道道进进入入机机体体，通通过过肺肺泡泡壁壁进进入入血血液液，以以极极快快的的速速度度与与血血红红蛋蛋白白结结合合(jih)形形成成稳稳定定的的碳碳氧氧血血红红蛋蛋白白（HbCO），其其结结合合(jih)力力比比氧氧与与血血红红蛋蛋白白的的结结合合(jih)力力大大300倍倍，并并且且不不易易解解离离，其其解解离离速速度度仅仅为为氧氧合合血血红红蛋蛋白白的的1/3600，且且HbCO的的存存在在还还抑抑制制HbO2的的解解离离，由由于于HbCO不不能能携携带带氧，引起组织缺氧，形成低氧血症。氧，引起组织缺氧，形成低氧血症。毒作用毒作用(zuyng)机制机制第七页，共六十一页。CO可可与与肌肌球球蛋蛋白白结结合合，影影响响细细胞胞内内氧氧弥弥散散，损损害线粒体功能。害线粒体功能。CO还还与与线线粒粒体体中中的的细细胞胞色色素素A3结结合合，阻阻断断电电子子传传递递链链，抑抑制制细细胞胞呼呼吸吸，故故CO 系系细细胞胞原原浆浆毒毒物物，对对全全身身组组织织均均有有毒毒性性作作用用，而而体体内内对对缺缺氧氧(qu yn)最最敏感的组织敏感的组织脑和心脏最易受累。脑和心脏最易受累。CO 与与肌肌红红蛋蛋白白（Mb）结结合合形形成成碳碳氧氧肌肌红红蛋蛋白白（MbCO）使使Mb失失去去储储氧氧能能力力，血血中中CO使使氧氧解解离曲线左移，加重组织缺氧。离曲线左移，加重组织缺氧。毒作用毒作用(zuyng)机制机制第八页，共六十一页。CO中中毒毒时时，脑脑组组织织对对缺缺氧氧最最敏敏感感，所所以以中中枢枢神神经经系系统受损表现最突出。统受损表现最突出。急急性性CO中中毒毒致致脑脑缺缺氧氧，脑脑血血管管迅迅速速麻麻痹痹扩扩张张、脑脑容容积积(rngj)增增大大、脑脑内内神神经经细细胞胞ATP很很快快耗耗尽尽，Na+-K+-ATP泵泵运运转转功功能能障障碍碍，细细胞胞内内钠钠离离子子积积存存过过多多，导导致致严严重重的的细细胞胞内内水水肿肿。血血管管内内皮皮细细胞胞肿肿胀胀，造造成成脑脑组组织织血血液液循循环环障障碍碍，进进一一步步加加重重脑脑组组织织缺缺血血、缺缺氧。氧。缺缺氧氧导导致致酸酸性性代代谢谢产产物物增增多多及及血血脑脑屏屏障障通通透透性性增增高，发生细胞间质水肿，严重者可发生脑疝。高，发生细胞间质水肿，严重者可发生脑疝。毒作用毒作用(zuyng)机制机制第九页，共六十一页。由由于于缺缺氧氧和和脑脑水水肿肿后后的的脑脑组组织织血血液液循循环环(xu y xn hun)障障碍碍，可可促促发发血血栓栓形形成成，缺缺血血性性软软化化或或广广泛泛的的神神经经脱脱髓髓鞘鞘变变，致致使使一一部部分分急急性性CO中中毒毒患患者者假假愈愈，随随后后又又出出现现多多种种神神经经精精神神症症状状的的迟迟发发性性脑脑病。病。迟迟发发性性脑脑病病的的病病理理基基础础是是大大脑脑皮皮质质脱脱髓髓鞘鞘及及苍苍白白球球软软化化、坏坏死死。关关于于迟迟发发性性脑脑病病的的发发病病机机制制目前存在如下几种假说：目前存在如下几种假说：毒作用毒作用(zuyng)机制机制第十页，共六十一页。1、缺血缺氧机制、缺血缺氧机制 CO造成的缺氧是造成的缺氧是DEACMP的始动因素。的始动因素。脑脑在在严严重重(ynzhng)缺缺氧氧时时，能能量量代代谢谢障障碍碍，钠钠泵泵失失活活，钠钠离离子子、钙钙离离子子内内流流，其其中中大大量量的的钙钙离离子子内内流流可可抑抑制制线线粒粒体体的的呼呼吸吸功功能，影响脑细胞线粒体的氧利用，引起细胞内水肿。能，影响脑细胞线粒体的氧利用，引起细胞内水肿。缺缺氧氧还还使使血血管管痉痉挛挛，继继之之扩扩张张，血血管管内内皮皮细细胞胞通通透透性性增增加加，渗渗出出增增强强，血血流流缓缓慢慢，形形成成微微血血栓栓，造造成成脑脑水水肿肿及及广广泛泛性性的的坏坏死死，神神经经细细胞胞脱脱髓髓鞘鞘。其其中中以以大大脑脑白白质质和和基基底底节节及及苍苍白球受损最严重。白球受损最严重。毒作用毒作用(zuyng)机制机制第十一页，共六十一页。但但也也有有研研究究发发现现很很多多CO产产生生的的损损伤伤效效应应与与高高浓浓度度HbCO以以及及(yj)缺缺氧氧无无关关，单单纯纯用用CO造造成成的的缺缺氧氧不不能能完完全全解解释释DEACMP的的某某些些临临床床表表现现和和病病理理改改变变，尤尤其其是是DEACMP的的神神经经精精神神症症状状都都是是在在大大量量外外源源性性CO排排出出体体外外，体体内内HbCO恢恢复复到到正正常常水水平后才出现。平后才出现。毒作用毒作用(zuyng)机制机制第十二页，共六十一页。2、血管因素学说、血管因素学说 迟迟发发性性脑脑病病的的病病理理改改变变主主要要(zhyo)是是脑脑白白质质脱脱髓髓鞘鞘和和脑脑血管功能障碍。血管功能障碍。一一些些学学者者认认为为DEACMP与与病病变变部部位位的的血血液液供供应应有有关关，因因为为大大脑脑白白质质的的毛毛细细血血管管数数量量仅仅为为灰灰质质的的1/3，又又是是脑脑内内的的血血液液灌灌流流量量相相对对较较少少的的区区域域，所所以以是缺氧损伤的易感部位。是缺氧损伤的易感部位。毒作用毒作用(zuyng)机制机制第十三页，共六十一页。急急性性CO中中毒毒时时，因因缺缺氧氧、酸酸中中毒毒等等原原因因，血血管管内内皮皮变变性性、坏坏死死，内内膜膜粗粗糙糙引引起起血血小小板板聚聚集集，形形成成微微血血栓栓，引引起起白白质质弥弥散散性性缺缺血血、缺缺氧氧，发发生生脱脱髓髓鞘鞘改改变。变。继继之之，脑脑部部的的小小动动脉脉管管壁壁内内皮皮细细胞胞因因缺缺氧氧而而变变性性，形形成成闭闭塞塞性性动动脉脉内内膜膜炎炎，导导致致血血栓栓形形成成或或出出血血(ch xi)。这这种种继发的血管病变所需的时间，大体与继发的血管病变所需的时间，大体与“假愈期假愈期”一致。一致。毒作用毒作用(zuyng)机制机制第十四页，共六十一页。3、免疫反应学说、免疫反应学说 近近年年来来国国内内外外学学者者在在研研究究中中发发现现，CO中中毒毒后后脑脑组组织织的的损损伤伤非非缺缺氧氧一种机制可以解释，免疫反应是更为重要的一种损伤机制。一种机制可以解释，免疫反应是更为重要的一种损伤机制。有有研研究究认认为为其其机机制制可可能能涉涉及及髓髓鞘鞘碱碱性性蛋蛋白白变变性性、脂脂质质过过氧氧化化产产物物丙丙二二醛醛产产生生以以及及(yj)血血浆浆中中的的髓髓过过氧氧化化物物酶酶活活化化等等，最最终终导导致致巨巨噬噬细细胞胞和和CD4+T淋淋巴巴细细胞胞浸浸润润、中中性性粒粒细细胞胞和和血血小小板板聚聚集集等等免疫反应的发生，造成脑组织损伤。免疫反应的发生，造成脑组织损伤。毒作用毒作用(zuyng)机制机制第十五页，共六十一页。在在对对急急性性CO中中毒毒大大鼠鼠脑脑的的病病理理改改变变及及白白细细胞胞介介素素-1（IL-1）和和-干干扰扰素素（-IFN）表表达达的的研研究究中中发发现现，大大鼠鼠脑脑中中出出现现IL-1和和-IFN的的迟迟发发表表达达，这这进进一一步步提提示示CD4+T淋淋巴巴细细胞胞介介导导的的免免疫疫炎炎症症反反应应可可能能参与了参与了DEACMP的神经元损伤的神经元损伤(snshng)过程。过程。毒作用毒作用(zuyng)机制机制第十六页，共六十一页。4、再灌注损伤和自由基学说、再灌注损伤和自由基学说 另另有有一一些些学学者者认认为为缺缺血血缺缺氧氧时时自自由由基基水水平平(shupng)升升高高，重重新新供供氧氧后后，自自由由基基的的连连锁锁反反应应可可达达高高峰峰，产产生生更更多多的的自自由由基基。也也就就是是说说，自自由由基基的的损损害害始始于于CO中中毒毒急急性性期期，而而恢恢复复供供氧氧一一段段时时间间后后更更加加突突出出，致致使使脑脑内内过过氧氧化作用增强，破坏脑组织的脂质成分而造成脑部病变。化作用增强，破坏脑组织的脂质成分而造成脑部病变。毒作用毒作用(zuyng)机制机制第十七页，共六十一页。自自由由基基所所引引发发的的脂脂质质过过氧氧化化作作用用(zuyng)参参与与了了迟迟发发脑脑病病的的脑脑组组织织损损伤伤，而而反反复复使使用用高高压压氧氧极极似似缺缺血血再再灌灌注注过过程程，可可使使体体内内的的氧氧自自由由基基生生成成增增加加。由由于于自自由由基基可可造造成成所所有有细细胞胞生生物物膜膜的的损损害害，因因此此此此学学说说难难以以解解释释“假假愈愈期期”、DEACMP的的损损害害主主要要集集中中在在神神经经纤纤维维髓髓鞘以及高压氧治疗的疗效等现象。鞘以及高压氧治疗的疗效等现象。毒作用毒作用(zuyng)机制机制第十八页，共六十一页。5、细胞凋亡学说、细胞凋亡学说 脑脑细细胞胞坏坏死死主主要要发发生生在在CO中中毒毒(zhng d)所所致致的的严严重重损损伤伤之之后后，病病变变以以炎炎性性反反应应和和组组织织损损伤伤为为特特点点；DEACMP经经过过一一定定时时间间的的“假假愈愈期期”才才出出现现，故故推推测测神神经经组组织织细细胞胞凋凋亡亡可可能能与与本本病病关关系系较较大大。CO中中毒毒(zhng d)后后发发生生大大量量细细胞胞凋凋亡亡的的机机制制尚尚不不清清楚楚，可可能能与与CO中中毒毒(zhng d)后后细细胞胞内内钙钙超超载载、兴兴奋奋性性氨氨基酸堆积等病理生理变化有关。基酸堆积等病理生理变化有关。毒作用毒作用(zuyng)机制机制第十九页，共六十一页。此外，心脏因血管吻合支少，而且代谢旺此外，心脏因血管吻合支少，而且代谢旺盛，耗氧量多，再加上肌红蛋白含量丰富，盛，耗氧量多，再加上肌红蛋白含量丰富，CO中毒时受损亦较明显。中毒时受损亦较明显。CO中毒使心肌中毒使心肌供氧障碍，心肌缺氧，心率加快，加重缺供氧障碍，心肌缺氧，心率加快，加重缺氧，可发生心动过速及各种缺氧所致的心氧，可发生心动过速及各种缺氧所