2022年医学专题—急性冠脉综合征(ACS)急诊处理流程.ppt

急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）急诊处理流程急诊处理流程2010201020102010国际国际国际国际(guj)(guj)(guj)(guj)心肺复苏与心血管急救指南的建议心肺复苏与心血管急救指南的建议心肺复苏与心血管急救指南的建议心肺复苏与心血管急救指南的建议中山大学中山大学(zhn(zhn(zhn(zhn shn d xu)shn d xu)shn d xu)shn d xu)附属第一医院附属第一医院廖晓星廖晓星第一页，共六十一页。导导 言言2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南提出了医务人员为疑似或确诊的 ACS 患者在出现症状后最初几小时内进行诊断和救治的流程本指南主要涉及与诊断和初步急救相关的院前急救、急诊科(ED)以及相关重症初级治疗的各个环节，而不用于指导(zhdo)(zhdo)ED以外的治疗流程第二页，共六十一页。导导 言言对 ACS 患者进行治疗的首要目标是 1、减少急性心肌梗死 (AMI)患者的心肌梗死范围，保留左室(LV)功能、防止心力衰竭、减少心血管并发症 2、避免出现主要心脏(xnzng)(xnzng)不良事件(MACE)：死亡、非致命性 MI 以及紧急血运重建第三页，共六十一页。导导 言言 3、治疗 ACS 的急性致命并发症，如 心室心室(xnsh)(xnsh)纤颤纤颤 (VF)无脉性室性心动过速(VT)不稳定型心动过速 有症状的心动过缓 肺水肿 心源性休克心源性休克 AMI 的机械性并发症的机械性并发症第四页，共六十一页。第五页，共六十一页。患者患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)和医务人员识别和医务人员识别 ACSACS医务人员应尽早识别可能的 ACS ACS 患者，以便尽快开始评估、适当分诊以及以及(yj)(yj)治疗；对于；对于 STEMI，还有助于尽早通知接诊医院准备实施紧急再灌注治疗以下以下3 3个时间段个时间段会发生对治疗的延误：会发生对治疗的延误：1、自症状出现至患者就诊的时间 2、从院前运送至医院急诊科的时间、从院前运送至医院急诊科的时间 3 3、急诊科内评估时间、急诊科内评估时间第六页，共六十一页。患者患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)和医务人员识别和医务人员识别 ACSACS在院外和 ED ED 环境中，应综合分析环境中，应综合分析 ACS 的症状与其他重要信息（生物标志物、风险因素、ECG 和其他诊断性测试）以进行分诊或决定治疗）以进行分诊或决定治疗(zhlio)(zhlio)方方案案AMI的胸痛症状较心绞痛更为剧烈且常持续更久的症状较心绞痛更为剧烈且常持续更久的时间（如大于时间（如大于15至至2020分钟）分钟）典型的典型的 ACS ACS 相关症状除胸部不适外，还有气促、出汗、恶心、呕吐和眩晕等第七页，共六十一页。初始急救初始急救(jji)(jji)(jji)(jji)治疗治疗迅速识别 ACS 症状及时启动EMS系统(xtng)(xtng)对心脏停搏患者实施高质量的CPR快速找到并使用自动体外除颤器(AED)第八页，共六十一页。初始急救初始急救(jji)(jji)(jji)(jji)治疗治疗EMS调度员应指导无阿司匹林过敏史且无活动性或近期胃肠道出血体征的患者在等待EMS人员抵达时人员抵达时咀嚼咀嚼阿司匹林阿司匹林（160 至至 325 mg）（）（IIa IIa 类，类，LOE C）EMS人员应熟悉人员应熟悉ACS就诊程序(chngx)(chngx)并能够确定症状症状开始时间开始时间 EMSEMS人员应在现场检测生命体征和心律，并准备在必要时实施CPR和电除颤对疑似ACSACS患者，患者，EMSEMS人员在进行初始治疗时给氧，如果患者呼吸困难、出现低氧血症或有明显心力衰竭如果患者呼吸困难、出现低氧血症或有明显心力衰竭体征，应使氧合血红蛋白饱和度体征，应使氧合血红蛋白饱和度 94%（I 类，LOE LOE C C）第九页，共六十一页。初始初始(ch sh)(ch sh)(ch sh)(ch sh)急救治疗急救治疗 应每隔应每隔3 3至至5 5分钟给予分钟给予硝酸甘油硝酸甘油，对于初始收缩压 90 mmHg 90 mmHg 或低于基础血压或低于基础血压 30mmHg 30mmHg 以及右室梗死的患者禁用所有剂型(jxng)(jxng)的硝酸酯类药物应对硝酸酯不能缓解胸痛的STEMI患者用吗啡吗啡（I类，LOE CLOE C）不稳定性心绞痛(UA)/NSTEMI 患者应谨慎使用吗啡患者应谨慎使用吗啡第十页，共六十一页。院前院前 ECGECG对于所有表现出ACS体征和症状的患者，应尽早描体征和症状的患者，应尽早描记记12/18导联心电图导联心电图(ECG)通过数据传输，医生可对通过数据传输，医生可对ECGECG进行远程解读，或由经过培训的人员在计算机自动诊断的帮助下筛选出STEMI院前急救人员应能从院前急救人员应能从12导联心电图上正确识别(shbi)(shbi)ST 段抬高，如果他们不能解读心电图，建段抬高，如果他们不能解读心电图，建议向接诊医院现场传输议向接诊医院现场传输 ECG ECG 或计算机报告（I 类，类，LOE BLOE B）应提前通知接诊医院患者被确诊为STEMISTEMI的消息（I I类，类，LOE B）第十一页，共六十一页。院前溶栓治疗院前溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)临床试验表明，对于确定的STEMISTEMI患者或新发及可患者或新发及可能新发的能新发的左束支传导阻滞左束支传导阻滞(LBBB)(LBBB)患者，在其缺血性胸部不适症状发作后尽快开始溶栓治疗有助于提高存活率前瞻性研究证实，前瞻性研究证实，STEMISTEMI患者接受院外溶栓院外溶栓治疗过程治疗过程中，缩短溶栓治疗的时间可降低中，缩短溶栓治疗的时间可降低(jingd)(jingd)死亡率死亡率荟萃分析表明，死亡率降低与院前溶栓有关，而与院前医务人员的培训和经验无关第十二页，共六十一页。院前溶栓治疗院前溶栓治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)当选用溶栓作为再灌注疗法后，最好在首次联系医疗机构的3030分钟之内尽快使用溶栓剂（I I类，LOE A）强烈建议进行强烈建议进行院前溶栓治疗应具备以下条件：治疗应具备以下条件：熟悉溶栓药物的使用流程、描记并解读1212导联心电图、具备高级生命(shngmng)(shngmng)支持经验、与接诊机构联系、接受过 STEMI 治疗培训或咨询有这方面治疗培训或咨询有这方面经验的医师（经验的医师（I类，类，LOE C）第十三页，共六十一页。院前分诊和转运院前分诊和转运(zhun yn)(zhun yn)(zhun yn)(zhun yn)约约40%40%心肌梗死(xn j(xn j nn s)s)患者由 EMS EMS 人员进行人员进行初始医疗干预初始医疗干预 院前识别院前识别STEMI的能力有助于选择特定的医院 从现场直接分诊至一所能够进行PCI的医院可减少的医院可减少确定性治疗前所花费的时间，提高疗效确定性治疗前所花费的时间，提高疗效一项大型回顾性对照临床试验结果表明，当运送患者的时间小于3030分钟分钟时，死亡率显著降低 （8.9%VS8.9%VS 1.9%1.9%）第十四页，共六十一页。院前分诊和转运院前分诊和转运(zhun yn)(zhun yn)(zhun yn)(zhun yn)由于EMS人员将患者分诊至人员将患者分诊至PCI医院所需时间的增加可能导致预后不良，应保证从最初医疗干预至球囊扩张(kuzhng)(kuzhng)的时间 90 分钟分钟且运送时间相对较且运送时间相对较短（短（30 0.5mm(0.05mV)或动态T波倒置波倒置即即UA/NSTEMIUA/NSTEMI，非，非持续性或暂时性持续性或暂时性STST段抬高段抬高0.5mm且持续时间小于2020分钟也属于这一类分钟也属于这一类3.无诊断意义的正常或略微不正常无诊断意义的正常或略微不正常的的 ECGECG（即非特异性STST段或段或T波改变），这种ECG没有诊断意义且无法得出缺血的结论，需要进一步的风险分层第二十一页，共六十一页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)生物标志物生物标志物对疑似对疑似 ACS ACS 患者的评估患者的评估(pn(pn )过程中常能测到系列过程中常能测到系列生物标志物水平生物标志物水平 肌钙蛋白肌钙蛋白是首选的生物标志物，它的敏感性高于是首选的生物标志物，它的敏感性高于肌肌酸激酶同工酶酸激酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)肌钙蛋白有助于诊断、风险分层和确定预后肌钙蛋白水平上调与死亡风险的上升有关，上调幅度越大,表明预后不良的风险越高第二十二页，共六十一页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)生物标志物生物标志物对于对于(duy)(duy)STEMI患者，不应为等待生物标志物结果而延误再灌注治疗除非持续性胸痛已持续除非持续性胸痛已持续6 6至8小时，否则这些测试在就诊的最初最初4 4至至6 6小时内并不灵敏内并不灵敏 因此，心脏生物标志物在院前环境中用处不大因此，心脏生物标志物在院前环境中用处不大 如果生物标志物在症状发生后如果生物标志物在症状发生后6小时内呈阴性状态，小时内呈阴性状态，推荐在症状出现后推荐在症状出现后6至至1212小时小时内重新测试（I I 类，LOE ALOE A）第二十三页，共六十一页。心脏心脏(xnzng)(xnzng)(xnzng)(xnzng)生物标志物生物标志物没有足够证据支持(zhch)(zhch)在院内外进行肌钙蛋白的即时检测即时检测 (POCT)同样没有足够证据支持单独使用肌红蛋白、脑钠肽同样没有足够证据支持单独使用肌红蛋白、脑钠肽(BNP)(BNP)、N端脑钠肽前体、D-二聚体、二聚体、C-C-反应蛋白、反应蛋白、缺血修饰性白蛋白、妊娠相关血浆蛋白缺血修饰性白蛋白、妊娠相关血浆蛋白 A(PAPP-A)或白细胞介素或白细胞介素-6-6第二十四页，共六十一页。STEMISTEMISTEMI患者常有一条或以上冠状动脉患者常有一条或以上冠状动脉完全阻塞初始治疗的主要(zhyo)(zhyo)目的是用溶栓溶栓（药物再灌注）（药物再灌注）或或PCI（机械再灌注）进行早期再灌注医务人员应迅速识别 STEMI患者并快速筛查其相关指标以及是否对溶栓治疗与PCIPCI有禁忌有禁忌不论是否延误，不适宜进行溶栓治疗的患者应考虑不论是否延误，不适宜进行溶栓治疗的患者应考虑转移至转移至 PCI 机构机构第二十五页，共六十一页。UA UA 和和 NSTEMINSTEMI院前有时很难分辨不稳定性心绞痛(UA)(UA)和 NSTEMI，这两种，这两种 ACS 都呈现类似的症状和都呈现类似的症状和ECGECG这些患者常有部分或间断这些患者常有部分或间断(jindun)(jindun)闭塞的血栓，血栓闭塞的血栓，血栓形成和降解的动态本质与临床特征相符（如临床症形成和降解的动态本质与临床特征相符（如临床症状此消彼长）状此消彼长）ECG 将显示一系列缺乏有诊断意义的 ST ST 段偏移，包括正常的、轻微非特异性 ST ST 段段/T/T 波改变、以及显著的 ST ST 段压低与段压低与 T T 波倒置波倒置第二十六页，共六十一页。UA UA 和和 NSTEMINSTEMIUA/NSTEMI的治疗策略包括的治疗策略包括抗血小板、抗凝血酶和和抗心绞痛疗法并进行(jnxng)(jnxng)风险分层 这些不同组别的患者应这些不同组别的患者应禁用溶栓禁用溶栓治疗，溶栓甚至还会带来危害 应对生物标志物结果呈阳性或有不稳定临床特征的患应对生物标志物结果呈阳性或有不稳定临床特征的患者考虑使用者考虑使用有创治疗有创治疗第二十七页，共六十一页。胸痛单元胸痛单元(dnyun)(dnyun)(dnyun)(dnyun)模式模式胸痛(xin(xin tn tn)观察应在某一专门的区域（即内科