2022年医学专题—手外伤-VSD的幻灯片.ppt

手外伤(wishng)的分类开放性损伤：开放性损伤是指存在皮肤破损(psn)的手部外伤。闭合性损伤：对于闭合性损伤，大多数患者容易忽略严重性。骨科急诊病人中，手外伤约占就诊人数的四分之一，而手部开放性损伤又占手外伤总数的三分之二。开放性手外伤早期彻底清创，尽量无张力下一期闭合伤口。有张力创面行皮片移植或皮瓣移植等一期复盖创面。第一页，共二十八页。手外伤(wishng)病因1、如钉、针、竹尖、木片、小玻片等刺伤。特点是进口小，损伤深，可伤及深部组织，并可进污物带入深组织内，导致异物存留及腱鞘或深部组织感染。2、日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤，劳动中的切纸机、电锯伤，伤口一般较整齐，污染较轻，伤口出血较多，伤口的深浅不一，所致的组织损伤程度亦不同。常造成重要的深部组织如神经、肌腱、血管(xugun)的切断伤，严重者导致指端缺损、断指或断肢。第二页，共二十八页。手外伤(wishng)病因3、钝器砸伤引起组织挫伤，可致皮肤裂伤，严重者可导致皮肤撕脱，肌腱、神经损伤和骨折，重物的砸伤，可造成手指或全手各种组织严重毁损，高速旋转的叶片，如轮机、电扇等，常造成断肢(dunzh)和断指。4、门窗挤压可仅引起指端损伤，如积下血肿，甲床破裂，远节指骨骨折等，车轮、机器滚轴挤压，则可致广泛的皮肤撕脱甚至前手皮肤脱套伤，多发性开放性骨折和关节脱位，以及深部组织严重破坏，有时手指和全手毁损性损伤需行截肢(指)。第三页，共二十八页。手外伤(wishng)病因5、如鞭炮、雷管爆炸伤和和高速弹片伤，特别是爆炸伤，伤口极不整齐。损伤范围广泛，常致大面积皮肤及软组织缺损和多发性繁碎(fnsu)性骨折，这种损伤污染严重，坏死足智多，容易发生感染。第四页，共二十八页。手外伤(wishng)的临床表现1.手的开放性损伤包括刺伤，切割伤，撕裂伤，挤压伤，爆炸伤和烧伤。可引起毁形、缺损，及功能障碍或丧失。2.手的屈肌损伤呈伸直位畸形，屈曲功能障碍。手的伸肌损伤呈屈曲位畸形、伸直障碍，伸肌中央束断裂，近指间关节“钮扣”样畸形，侧束联合腱断裂，远指间关节呈锤状指畸形。3.手的神经损伤，其支配(zhpi)区的感觉丧失及主动运动丧失可分别呈垂腕，猿手或爪状手等畸形。4.手的血管损伤可引起回流障碍，或缺血坏死，或呈伏克曼(Vokkmann)肌挛缩。5.手的骨关节损伤可因其骨折脱位而引起疼痛、肿胀，各种畸形及异常活动。第五页，共二十八页。手外伤(wishng)诊断鉴别诊断依据1.具有开放性或闭合性外伤史。2.具有上述1项或多项症状及体征。3.X线摄片可见骨关节损伤。4.EMG，Doppkes检查，Akkes试验可发现神经肌肉(jru)，血管的损伤。第六页，共二十八页。手外伤(wishng)的治疗原则1.严重手外伤需现场急救，止血、包扎，转送条件较好医院。2.开放性手外伤早期彻底清创，尽量无张力下一期闭合伤口。有张力创面行皮片移植或皮瓣移植等一期复盖创面。3.血管损伤影响血运者行血管吻合修复。4.神经损伤应早期修复，污染或缺损者行二期移植。5.肌腱断伤争取一期修复，污染重或腱鞘区的屈肌腱可行二期修复或肌腱移植。6.骨折脱位应先行(xinxng)内固定，要求牢固，以不影响关节面为最理想。第七页，共二十八页。护理(hl)措施二、体位平卧位，患肢抬高略高于心脏水平，以利于静脉、淋巴回流，防止或减轻肿胀。手部尽快消肿，可减少新生纤维组织形成，防止关节活动受限。另外患侧止痛应避免长时间再卧位下侧，以免影响血液循环加重水肿，坐位，立位时患手用前壁吊带悬吊(xundio)于胸前，勿下垂或随步行而甩动。三、局部保温应用60100W照明灯，距离3040cm，照明局部（夏季室温接近30时可免用烤灯），室温在2225术后持续照射34天，以后可在早晨，夜间室温较低时照射，术后1周即可停用，使局部血管扩张，改善末梢血液循环。下地活动时患手也应保暖，同时告知患者及病室人员禁止吸烟。第八页，共二十八页。四、合理膳食高热量、高蛋白、高维生素、高铁、粗纤维食物并注意多饮水，禁吃辛辣刺激性食物。五、用药护理及时、准确地执行医嘱，正确使用(shyng)解痉，抗凝药物，如罂粟碱，右旋糖苷，以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，可增加血容量，降低血液黏稠度，利于血液的流通及伤口愈合，用药过程中须注意观察有无出血倾向。第九页，共二十八页。六、病情观察与处理（一）全身情况：患者经受创伤和手术后失血较多而降低血压，医学教|育网搜集整理而低血压容易使吻合的血管栓塞，直接影响肢体成活。因此，术后应及时补充血容量，纠正贫血。（二）局部情况：手部皮肤颜色、温度、毛细血管回流反应，有无肿胀，疼痛等，损伤越严重，疼痛愈剧烈(jli)，一般23天开始缓解，1周左右适应，此时若疼痛未减轻且有加重迹象，应考虑感染的可能。对触觉、温觉、感觉迟钝或丧失的患者洗手时，应先用健手试温（45左右）后将患手放水中，以免烫伤，寒冷季节注意保暖，防冻伤。第十页，共二十八页。七、功能锻炼（一）患手各指尽量处于功能位。（二）术后3天（13周）进行伤指功能锻炼，不能主动锻炼的用健手帮助伤指被动练习，不断按摩，活动伤指或他人协助进行，依次是：掌指关节屈曲，指间关节伸，掌指关节伸及指间关节屈伸。拇指：腕掌关节外展，内旋，掌指关节屈伸和指间关节屈伸。肩关节上举外展与内收屈曲活动，肘关节屈伸活动每日23次，每次以不感到(gndo)肌肉酸痛为宜。（46周）拆除固定物后主动进行手部精细动作的练习，如闭眼操作，捡豆子，水中抓肥皂，捏皮球等。第十一页，共二十八页。VSD的护理(hl)第十二页，共二十八页。概念(ginin)负压封闭引流（VaccumSealingDrainage）已在临床上各科得到了应用和发展，是使用聚氨酯薄膜（生物半透膜)和聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫（VSD敷料），通过创口持续负压引流，将各种渗出液经VSD敷料中的微孔和引流管及时排除，有效促进了创面愈合，减轻了患者创口经久不愈反复换药的痛苦，在骨科中应用广泛，疗效显著。该疗法有助于改善局部血流，减轻组织水肿，减少(jinsho)细菌数量，促进肉芽生长。第十三页，共二十八页。VSD的材料(cilio)医用高分子泡沫材料、引流管、粘贴膜（由武汉维斯第医用科技有限公司所提供），该泡沫性材料无毒、无免疫活性、对组织无刺激性、质地柔软富有弹性，多孔海绵状结构，具有很好的透水性、吸附性。配套材料由英国(ynu)乐辉公司生产的具有阀门功能的生物半透薄膜Y接头，负压源均选用中心负压吸引。第十四页，共二十八页。具体操作方法(fngf)(1)彻底清创或清除皮肤感染组织(zzh)。(2)将VSD敷料按创面大小修剪并贴附于创面并缝合。(3)用无菌纱布擦净周围皮肤，使用生物半透性薄膜封闭整个创面和VSD敷料。(4)负压吸引，连接VSD敷料的硅胶管，另一端通过一个三通管与中心负压吸引装置连接，调节最佳的负压吸引状态保持负压恒定，-125-450mmhg（0.017Mpa-0.06Mpa），VSD敷料以及薄膜明显塌陷，说明密封较好，负压效果满意。(5)持续负压吸引7-14天，观察创面有大量新鲜肉芽组织生成，行游离植皮或皮瓣植皮。第十五页，共二十八页。作用(zuyng)机制负压封闭引流术能够彻底去除腔隙、创面的分泌物或坏死组织，促进愈合，粘贴上半透膜，可阻止外界细菌的入侵，使之处于封闭状态而进行的引流。持续负压引流可改变细菌生长环境，减少毒素吸收，彻底清除引流区渗出物和坏死组织，改善局部微循环和促进组织水肿消退，刺激肉芽组织生长，加速创面愈合。同时，由于该术不但可以减少患者的换药次数(csh)，降低医药费用，而且可有效控制伤口感染、促进伤口愈合。减少并发症、简单易行，是一种理想的治疗方法。第十六页，共二十八页。VSD的护理(hl)1、维持有效负压1）负压为0.04-0.06Mpa，负压值过大或过小，都不利于创面的愈合。2）引流管固定于床旁，检查中心负压源是否异常，各接头处、半透膜粘贴(zhnti)处是否漏气，引流管内的液体柱是否波动。告知患者翻身时不能牵拉，压迫、折叠引流管。避免按压VSD敷料，否者，吸附的液体会被挤压到周围皮肤上，导致半透膜粘贴不牢。第十七页，共二十八页。VSD的护理(hl)2、保持管道的密闭和无菌检查引流装置的封闭性能，注意引流管有无裂缝，引流瓶是否破损，各衔接处是否封闭。引流管的位置应低于出口位置，负压引流瓶每日浸泡消毒更换(gnhun)，引流量占引流瓶的三分之二时应更换(gnhun)引流瓶。在更换负压瓶时，应用血管钳夹住引流管，关闭负压源，避免引起逆流感染。后期，24小时内引流少于10ml，可拆除封闭式引流。第十八页，共二十八页。VSD的护理(hl)3、创面护理：不需要每天为创面换药，1次负压引流可以保持7-14天。创面有异物时，在加强抗感染的同时，可用庆大霉素8万单位加生理盐水100ml冲洗局部创面，2次/d，冲洗时应保持(boch)有效负压，防止引流管扭曲脱落，防止逆行感染。4、饮食指导进食高蛋白、高热量、富含维生素、粗纤维的食物。少食多餐，多喝水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。忌烟酒、忌辛辣等刺激性事物。第十九页，共二十八页。VSD的护理(hl)5、康复训练：指导患者循序渐进进行患肢关节主、被动运动，包括肌肉。髌骨的训练，股四头肌等长收缩，踝关节屈伸及足部活动等。做到既能不影响负压吸引效果，又不耽误肢体功能的恢复。6、心理(xnl)护理：适时针对患者的恐惧、焦虑情绪状态进行心理(xnl)疏导，加强宣教，耐心向患者介绍VSD的相关知识，列举成功病例，让患者知晓治疗和康复训练的作用，消除其恐惧感和增强治疗的信心。缓解其压力以积极配合治疗。第二十页，共二十八页。故障(gzhng)的处理方法1、引流管堵塞的处理：有时可见引流管中有一段引流物堵塞官腔，并因此截断了VSD敷料的负压源，甚至使敷料鼓起，不见管型。这时可逆行缓慢注入生理盐水浸泡10-15min。待堵塞的引流物变软后，重新接通负压源。2、VSD敷料干结(gnji)变硬的处理：若前48h变硬，可以从引流管中缓慢注入生理盐水浸泡使其变软，然后再接通负压源，检查有无密封不实处。若48h之后变硬，此时引流管中已无引流物持续流动，可不做处理，一般不会影响VSD的最终效果。第二十一页，共二十八页。故障的处理(chl)方法3、新鲜血液吸出的处理：当发现大量(dling)新鲜血液吸出时，因马上通知值班医生，仔细检查创面内是否有活动性出血，并做出相应的处理。第二十二页，共二十八页。VSD的优点(yudin)1、负压封闭引流是一种高效引流。造就一个包括引流通道在内的“零集聚”被引流区。2、医用泡沫材料的包裹保证了引流在相当长时间内的通畅(tngchng)，也由此保证了引流效果。3、负压封闭引流的创面渗出物随时被引出，减少了创面细菌数量，消除了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收。4、大幅度的减少了抗生素的应用，有效地防止院内交叉感染的发生，缩短住院时间。第二十三页，共二十八页。5、这种治疗方法是一种纯物理方法，完全避免了各种化学治疗可能引起的副作用，总体而言，也使医疗费用得以降低。6、护理方便，透明的透性黏贴薄膜极有利于对伤口或创面(chungmin)的观察。7、无需天天换药，病人免除频繁换药之苦，医务人员免除频繁换药之劳，同时也很大程度上缓解了患者的心理压力。8、操作简便易行，对手术条件要求不高，必要时床旁即可实施术，经处理的创面肉芽生长旺盛，使二期手术简单化。第二十四页，共二十八页。.VSD的护理(hl)常规护理评估1、对病人的健康状况进行全面(qunmin)评估。严格掌握VSD负压封闭引流禁忌者，如癌性溃疡伤口、活动出血伤口、暴露的血管和器官等。2、常规查血常规、血型、出凝血时间、凝血酶原时间，必要时，应做好配血准备。3、评估患者对VSD负压封闭引流的了解程度、心理状况。第二十五页，共二十八页。【护理措施】1、按外科(wik)一般护理常规。2、易压迫的部位，如背部、骶尾部等处，应经常更换患者体位，用垫圈、被子等将其垫高、悬空