2022年医学专题—心绞痛典型病例分析.ppt

典型典型(di(di nxng)nxng)病例病例 冠心病 不稳定型心绞痛第一页，共五十三页。主要主要(zh(zh yo)yo)内容内容n n病例介绍n n女性(n(n xng)xng)冠心病特点n n2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南第二页，共五十三页。病例病例(bngl)(bngl)介绍介绍n n患者，女性，59岁n n主因(zh(zh yn)yn)间断胸痛10余年加重5天第三页，共五十三页。病例病例(bngl)(bngl)介绍介绍n n现病史：患者缘于现病史：患者缘于1010余年前无明显诱因出现胸痛，为心前余年前无明显诱因出现胸痛，为心前区闷痛，无放射、无汗出、无恶心、呕吐等，持续约区闷痛，无放射、无汗出、无恶心、呕吐等，持续约5 5分分钟可自行缓解，未予重视。此后钟可自行缓解，未予重视。此后1010余年间上述症状间断发余年间上述症状间断发作，性质、部位同前。自述作，性质、部位同前。自述1 1年前曾于当地医院行冠脉造年前曾于当地医院行冠脉造影示影示:“:“弥漫性病变弥漫性病变”，当地医院建议，当地医院建议(jiny)(jiny)行冠脉搭桥术行冠脉搭桥术（具体不详），此后未正规治疗。近（具体不详），此后未正规治疗。近5 5天来因情绪激动，天来因情绪激动，心前区闷痛症状发作频繁，每日心前区闷痛症状发作频繁，每日2-32-3次，向两侧肩臂部、次，向两侧肩臂部、背部放射背部放射,含服硝酸甘油后持续含服硝酸甘油后持续2020分钟至分钟至2 2小时不等，为求小时不等，为求进一步治疗入院。进一步治疗入院。第四页，共五十三页。病例病例(bngl)(bngl)介绍介绍既往史：n n高血压病史1010余年，最高达180180/100mmHg100mmHg，未规律服药治疗(zhlio)(zhlio)n n型糖尿病1010余年，平素皮下注射胰岛素治疗，未监测血糖月经史：15 3-5/28-30 50第五页，共五十三页。查查 体体n nT：37.2 P：95次/分 n nR：18次/分 BP：140140/80mmHg 神清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，心率 95次/分，律齐，第一心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及(ch j)(ch j)，双下肢无水肿。第六页，共五十三页。入院入院(r yun)(r yun)心电图心电图第七页，共五十三页。入院入院(r yun)(r yun)心电图心电图第八页，共五十三页。辅助辅助(f(f zh)zh)检查检查n n血生化：1.92 17.6n n血常规：血常规：WBC 10.3109 N85.8%L13.3%n n心肌酶、尿、便常规、胸片、心脏彩超均未见明显(mngxi(mngxi n)n)异常第九页，共五十三页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)1、冠心病 不稳定型心绞痛 2、高血压3级 很高危(o wi)o wi)3、2型糖尿病4、高脂血症第十页，共五十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)过程（一）过程（一）n n入院后给予抗血小板、抗凝、降压、调脂等治疗n n阿司匹林(s p(s p ln)ln)100mg 1/日n n氯吡格雷 75mg 1/日n n盐酸贝那普利 10mg 1/日n n琥珀酸美托洛尔 23.75mg 1/日n n阿托伐他汀 20mg 1/日n n低分子量肝素钙 6000u iH 2/日n n盐酸地尔硫卓30mg q6h第十一页，共五十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)过程（二）过程（二）患者入院后多次发作心前区闷痛伴大汗、烦躁、不能平卧，较前明显加重，每次均持续数小时才能缓解。发作时BP140/80mmHg,心率100次/分，余查体较前无明显变化。发作时心电图示：ST段V3V6压低约0.1mv,T波V1V4 倒置,I avl、avF V5 V6 avF V5 V6 低平低平 。心肌酶、肌钙蛋白均无升高。经抗凝、解痉、扩冠、镇心肌酶、肌钙蛋白均无升高。经抗凝、解痉、扩冠、镇静、止痛、减轻静、止痛、减轻(ji(ji nqng)nqng)心脏负荷等治疗，效果不佳，患者心脏负荷等治疗，效果不佳，患者仍有上述症状间断发作。遂加用盐酸仍有上述症状间断发作。遂加用盐酸替罗非班替罗非班 12.5mg 12.5mg 持续泵点三天，之后心绞痛发作逐渐减少。持续泵点三天，之后心绞痛发作逐渐减少。第十二页，共五十三页。发作发作(fzu)(fzu)时心电图时心电图第十三页，共五十三页。发作发作(fzu)(fzu)时心电图时心电图第十四页，共五十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)过程（二）过程（二）经上述综合治疗后患者病情逐渐平稳，偶有胸痛、胸闷发作，多发生在饭后或大便后。之后建议(jiny)(jiny)患者再次行冠脉造影。第十五页，共五十三页。冠脉造影冠脉造影(zoy(zoy ng)ng)及及PCI结果结果n n冠状动脉右优势型。左主干未见狭窄。前降支近段可见冠状动脉右优势型。左主干未见狭窄。前降支近段可见9999弥漫性狭窄，远端散在斑块，前向血流弥漫性狭窄，远端散在斑块，前向血流 TIMI 2 TIMI 2级。级。第一对角支纤细，开口可见第一对角支纤细，开口可见60%60%管状狭窄。回旋支未见管状狭窄。回旋支未见狭窄。右冠脉散在斑块，未见狭窄。狭窄。右冠脉散在斑块，未见狭窄。n n结论：冠心病单支病变结论：冠心病单支病变n nPCIPCI治疗：于前降支病变处植入治疗：于前降支病变处植入Excel 2.75x24mmExcel 2.75x24mm支架一支架一枚。术后手术枚。术后手术(sh(sh ush)ush)部位无夹层及边支闭塞。前降支前部位无夹层及边支闭塞。前降支前向血流向血流 TIMI 3 TIMI 3级。前降支级。前降支PCIPCI成功。成功。第十六页，共五十三页。PCI过程过程(guchng)(guchng)第十七页，共五十三页。临床临床(ln chun(ln chun)转归转归 患者术后至今日常活动未发作(fzu)(fzu)胸闷、胸痛不适。第十八页，共五十三页。病例病例(bngl)(bngl)特点特点n n患者有多种冠心病易患因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、绝经(ju jn(ju jn)女性、肥胖，并未进行正规治疗；n n发作时心电图有动态变化；n n应用大剂量抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块等药物综合治疗及支架植入后症状明显缓解第十九页，共五十三页。病例病例(bngl)(bngl)特点特点n n发作时胸痛症状较重，且持续时间较长，达数小时，每次缓解须吗啡、冬非合剂或力月西静推或维持静点，但心肌肌(xnj(xnj)酶学始终无变化。第二十页，共五十三页。主要主要(zh(zh yo)yo)内容内容n n病例介绍n n女性冠心病特点(tdi(tdi n)n)n n2007 年ACC/AHA不稳定型心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死治疗指南第二十一页，共五十三页。女性女性(n(n xng)xng)冠心病特点冠心病特点一、临床表现n n缺乏典型症状：女性冠心病的临床症状不典型,主诉多,症状表现多样化。n n常表现为轻微胸部压迫感、紧缩感。典型的胸骨后压榨常表现为轻微胸部压迫感、紧缩感。典型的胸骨后压榨样疼痛相对较少，样疼痛相对较少，43%43%女性无任何胸痛症状。女性无任何胸痛症状。n n常见气短、呼吸困难、疲劳常见气短、呼吸困难、疲劳(plo)(plo)、乏力、出汗等非特异性症状。、乏力、出汗等非特异性症状。n n烧灼感或上腹痛等类似于消化系统的症状较常见，是男性的烧灼感或上腹痛等类似于消化系统的症状较常见，是男性的2 2倍。倍。Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease:results from the National Institutes of Prognosis in women with myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary disease:results from the National Institutes of Health-National Heart Lung and Blood Institute-sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation(WISE)J.Circulation,Health-National Heart Lung and Blood Institute-sponsored Womens Ischemia Syndrome Evaluation(WISE)J.Circulation,2004,109:2993-2992004,109:2993-299第二十二页，共五十三页。女性女性(n(n xng)xng)冠心病特点冠心病特点二、危险因素n n糖尿病：使女性心血管病的发生率增加糖尿病：使女性心血管病的发生率增加3737倍，男性增加倍，男性增加2323倍。倍。n n高脂血症：甘油三酯与女性冠心病的相关性强于男性。高脂血症：甘油三酯与女性冠心病的相关性强于男性。n n多个危险因素并存对女性的影响更大多个危险因素并存对女性的影响更大,在在FraminghamFramingham研究中研究中,同时合同时合并三个以上危险因子的女性患者冠心病的风险并三个以上危险因子的女性患者冠心病的风险(fngxi(fngxi n)n)是普通女性的是普通女性的5.95.9倍倍,而男性则为而男性则为2.42.4倍。倍。Risk factors for cardiovascular disease in women J.Cardiol Rev,2001,18:11-16.Risk factors for cardiovascular disease in women J.Cardiol Rev,2001,18:11-16.Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level ame-ta-analysis of population-Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level ame-ta-analysis of population-based prospective studies J.J Cardiovasc Risk,1996,3:213-219.based prospective studies J.J Cardiovasc Risk,1996,3:213-219.第二十三页，共五十三页。女性女性(n(n xng)xng)冠心病特点冠心病特点三、心电图特点n n心电图检查对于女性患者(hunzh)(hunzh)的准确性低于男性。n n静息心电图ST段异常，在男性是心肌灌注不良独立预测因素，在女性则不是。n n负荷心电图、负荷超声心动图能提高女性冠心病诊断的敏感性。第二十四页，共五十三页。女性女性(n(n xng)xng)冠心病特点冠心病特点四、冠脉病变n n非阻塞病变比例高：冠状动脉病变包括阻塞性和非阻塞性病变非阻塞病变比例高：冠状动脉病变包括阻塞性和非阻塞性病变,阻塞性病变阻塞性病变指经冠脉造影发现动脉狭窄程度指经冠脉造影发现动脉狭窄程度50%50%的病变的病变,狭窄狭窄50%50%为非阻塞性病变。为非阻塞性病变。非阻塞性病变可发生在有胸痛症状的男女患者非阻塞性病变可发生在有胸痛症状的男女患者,而女性患者所占比例较高。而