2022年医学专题—快速心律失常的急诊处理.ppt

快速快速(kui s)心律失常的急诊处心律失常的急诊处理理 四川大学四川大学(s chun d xu)华西医华西医院院聂虎聂虎Guideline 2000 for CPR and ECC,AHA,2000第一页，共五十七页。流行病学流行病学(li xn bn xu)n约约2%的急诊病人主诉有心动过速的急诊病人主诉有心动过速n其中窄其中窄QRS心动过速占心动过速占90%以上以上(yshng)（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）n宽宽QRS心动过速约占心动过速约占10%，其中超过半数以，其中超过半数以上为上为VT第二页，共五十七页。一般一般(ybn)情况情况n大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察短期观察(gunch)后出院。后出院。n因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。应该发现潜在的危险情况。n尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人医生处理的不是心律失常本身而是病人n心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速第三页，共五十七页。目目 标标n建立建立快速快速诊断和处理的流程诊断和处理的流程(lichng)n达到稳定病人，尽快结束达到稳定病人，尽快结束“急诊时期急诊时期”n所有急诊所有急诊(jzhn)(jzhn)心律失常病人除非在非常危险情况心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成下，均应完成1212导联心电图和长条记录导联心电图和长条记录n建立静脉通道建立静脉通道n完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规血常规第四页，共五十七页。心动过速的诊断处理心动过速的诊断处理(chl)流程流程n评估病情评估病情n稳定患者稳定患者(hunzh)的处理的处理n不稳定患者的处理不稳定患者的处理第五页，共五十七页。病情病情(bngqng)(bngqng)的评估的评估n病人的状况是否稳定病人的状况是否稳定(wndng)？n有无严重的症状或体征？有无严重的症状或体征？n症状和体征是否由心动过速引起？症状和体征是否由心动过速引起？不稳定必须是与心动过速有关不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛症状和体征包括胸痛(xin tn)、气短、意识、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死衰竭和心肌梗死第六页，共五十七页。第七页，共五十七页。不稳定不稳定(wndng)的病人的病人 有严重的体征或症状有严重的体征或症状n确定快速确定快速(kui s)(kui s)心率为体征或症状的原心率为体征或症状的原因因n发生与心率相关的体征或症状时心率发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于很少低于150150bpmbpm 准备立即准备立即(lj)(lj)进行心脏复律进行心脏复律（详后）（详后）第八页，共五十七页。稳定稳定(wndng)的患者的患者没有严重的体征或症状没有严重的体征或症状 首先确定心动过速属于下列哪一种首先确定心动过速属于下列哪一种：n房颤、房扑房颤、房扑n窄窄QRSQRS心动过速心动过速n稳定稳定(wndng)(wndng)的的QRSQRS心动过速，未知类型心动过速，未知类型n稳定的单形性稳定的单形性VTVT或多形性或多形性VTVT第九页，共五十七页。1 1、房颤、房颤/房扑房扑第十页，共五十七页。评估评估(pn)(pn)侧重点侧重点n病人的临床状况是否病人的临床状况是否稳定稳定(wndng)(wndng)？n心功能心功能是否受损？是否受损？n是否存在是否存在WPWWPW？n持续持续时间时间小于小于4848h h或大于或大于4848h h？第十一页，共五十七页。治疗以临床评估为基础，侧重于治疗以临床评估为基础，侧重于4方面方面n紧急紧急治疗不稳定的病人治疗不稳定的病人n控制控制心率：用减慢心率：用减慢(jin mn)AVN传导速度的药传导速度的药物物n转复转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律物或电复律n如有必要进行如有必要进行抗凝抗凝治疗治疗房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十二页，共五十七页。主要主要(zhyo)问题与考虑的因素问题与考虑的因素n病人的心脏情况如何？心脏功能正常病人的心脏情况如何？心脏功能正常oror受损？受损？n病人有无预激综合征？病人有无预激综合征？n房颤持续时间有多长？能否房颤持续时间有多长？能否(nn fu)(nn fu)准确推算发准确推算发病时间？持续时间病时间？持续时间oror48h48h？是否需要抗凝治是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？疗？是否需要电复律？n药物复律是否会增加发生栓塞的危险？药物复律是否会增加发生栓塞的危险？n心率是否太快？心率是否太快？房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十三页，共五十七页。控制控制(kngzh)心率心率1n正常心功能：钙通道阻滞剂（正常心功能：钙通道阻滞剂（类）、类）、阻滞剂（阻滞剂（类）类）n心功能受损（射血分数心功能受损（射血分数(fnsh)(fnsh)40%40%或存或存在充血性心衰）：地高辛（在充血性心衰）：地高辛（b b）地尔地尔硫卓（硫卓（b b）胺碘酮（胺碘酮（b b）房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十四页，共五十七页。控制控制(kngzh)心率心率2nWPWWPW：n正常心功能：正常心功能：直流电复律直流电复律或或首选首选下列之一种胺下列之一种胺碘酮（碘酮（b b）氟卡尼（氟卡尼（b b）普鲁卡因胺普鲁卡因胺（b b）普罗普罗(p lu)(p lu)帕酮（帕酮（b b）索他洛尔（索他洛尔（b b），），腺苷、钙通道阻滞剂、腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛（阻滞剂、地高辛（类）类）可能有害可能有害n心功能受损（心功能受损（EFEF40%40%或存在充血性心衰）：或存在充血性心衰）：直直流电复律流电复律或或胺碘酮胺碘酮（b b）房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十五页，共五十七页。转复心律转复心律(xn l)1持续时间持续时间48hn正常心功能：直流电复律正常心功能：直流电复律or仅用下列仅用下列(xili)之一之一 胺碘酮（胺碘酮（a a）、）、IbutilideIbutilide、（a a）、）、氟卡尼氟卡尼（a a）、）、普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（a a）、）、普罗帕酮普罗帕酮（a a）n心功能受损：心功能受损：直流电复律直流电复律或或胺碘酮胺碘酮（b b）房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十六页，共五十七页。转复心律转复心律(xn l)2 持续时间持续时间48h或不确定时间或不确定时间n正常心功能：不考虑直流电复律正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，应用注意：除非已经适当的抗凝，应用(yngyng)药物或药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用电转复可发生血栓栓塞，而且应用(yngyng)抗心律抗心律失常药物需特别谨慎失常药物需特别谨慎n可延迟转复：抗凝至适当程度可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之后转复，继之抗凝至少抗凝至少4wn早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后血栓后24h内转复，然后抗凝至少内转复，然后抗凝至少4w房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十七页，共五十七页。转复心律转复心律(xn l)3持续时间持续时间48h或不确定时间或不确定时间(shjin)n心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复电转复房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十八页，共五十七页。转复心律转复心律(xn l)4WPWWPW：n持续时间持续时间4848h h：直流电复律直流电复律或或首选首选下列之下列之一种胺碘酮（一种胺碘酮（b b）氟卡尼（氟卡尼（b b）普鲁卡因普鲁卡因(p l k yn)(p l k yn)胺（胺（b b）普罗帕酮（普罗帕酮（b b）索他洛尔索他洛尔（b b），），腺苷、钙通道阻滞剂、腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛阻滞剂、地高辛（类）可能有害类）可能有害n持续时间持续时间4848h h或不确定时间或不确定时间：如上进行抗：如上进行抗凝治疗后直流电转复凝治疗后直流电转复房颤房颤/房扑治疗房扑治疗(zhlio)第十九页，共五十七页。2 2、窄、窄QRSQRS心动过速心动过速第二十页，共五十七页。n通过下列方法试图确立诊断通过下列方法试图确立诊断：1212导导ECGECG、临床表现、刺激迷走神经手法临床表现、刺激迷走神经手法(shuf)(shuf)、腺、腺苷苷n通过上述方法获得以下诊断通过上述方法获得以下诊断n交界性心动过速交界性心动过速n异位或多源房性心动过速异位或多源房性心动过速n阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）第二十一页，共五十七页。交界交界(jioji)(jioji)性心动过速性心动过速心功能代偿心功能代偿不用不用(byng)(byng)直流电复直流电复律律胺碘酮胺碘酮阻滞剂阻滞剂钙通道阻滞钙通道阻滞 窄窄QRSQRS心动过速治疗心动过速治疗(zhlio)(zhlio)EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流电复律不用直流电复律胺碘酮胺碘酮 第二十二页，共五十七页。异位异位(y wi)(y wi)或多源房性心动过速或多源房性心动过速心功能代偿心功能代偿不用不用(byng)(byng)直流电复直流电复律律钙通道阻滞钙通道阻滞阻滞剂阻滞剂胺碘酮胺碘酮窄窄QRSQRS心动过速治疗心动过速治疗(zhlio)(zhlio)EFEF40%40%或存在充血或存在充血性心衰性心衰不用直流电复律不用直流电复律胺碘酮胺碘酮 地尔硫卓地尔硫卓 第二十三页，共五十七页。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心功能代偿心功能代偿钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂阻滞剂阻滞剂地高辛地高辛直流电复律直流电复律可可考考虑虑(kol)(kol)：普普鲁鲁卡卡因因胺胺、胺胺碘碘酮酮、索索他他洛洛尔尔 窄窄QRSQRS心动过速治疗心动过速治疗(zhlio)(zhlio)EFEF40%40%或或存存在在充充血血(chngxu)(chngxu)性心衰性心衰不用直流电复律不用直流电复律地高辛地高辛胺碘酮胺碘酮地尔硫卓地尔硫卓 选择药物的先后顺序选择药物的先后顺序第二十四页，共五十七页。3 3、稳定、稳定(wndng)(wndng)的宽的宽QRSQRS心动过速心动过速未知类型未知类型第二十五页，共五十七页。n1212导导ECGECGn食管食管(shgun)(shgun)导导联联ECGECGn临床信息临床信息室上速室上速DC普鲁卡因普鲁卡因(p l k yn)胺胺胺碘酮胺碘酮稳定稳定(wndng)的室速的室速未知类型的宽未知类型的宽QRS心动过速心动过速DC胺碘酮胺碘酮EFEF40%40%或存在或存在充血性心衰充血性心衰心功能代偿心功能代偿第二十六页，共五十七页。宽宽QRS诊断诊断(zhndun)方法方法宽宽QRS心动过速心动过速既往病史既往病史体格检查体格检查ECG既往心梗既往心梗已知已知BBB 已知预激已知预激药物使用药物使用第一心音第一心音颈静脉波颈静脉波融合或夺获波融合或夺获波房室分离房室分离胸前导联无胸前导联无RSQ峰峰S100msQRS形态学标准形态学标准第二十七页，共五十七页。宽宽QRS心动过速心动过速约约5050的宽的宽QRSQRS心动过速为室上性起源伴异常的房心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：室传导，包括：预先存在的束支阻滞预先存在的束支阻滞预激预激抗心律失常药物引起的异常抗心律失常药物引起的异常宽宽QRSQRS心动过速若血流动力学不稳定心动过速若血流动力学不稳定(wndng)(wndng)则应立