2022年医学专题—急性心肌梗死新定义.ppt

急性急性急性急性(jxng)(jxng)(jxng)心肌梗死新定义心肌梗死新定义心肌梗死新定义心肌梗死新定义(全球统一定义全球统一定义全球统一定义全球统一定义)第一页，共七十一页。主要主要(zhyo)内容内容u急性急性(jxng)(jxng)心肌梗死新定义心肌梗死新定义(全球统一定义全球统一定义)u急性心肌梗死心电图再分期急性心肌梗死心电图再分期第二页，共七十一页。主要主要(zhyo)内容内容u急性心肌梗死(xn j n s)新定义(全球统一定全球统一定义义)u急性心肌梗死心电图再分期第三页，共七十一页。急性急性心肌梗死心肌梗死(xn j(xn j nn s s)定义定义为在冠状动脉病变的基为在冠状动脉病变的基础础(jch)上，发上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死肌坏死。第四页，共七十一页。1.1.缺血性胸痛的病史缺血性胸痛的病史2.2.心肌缺血及坏死的心电图动态演变心肌缺血及坏死的心电图动态演变3.3.心肌坏死的血清心肌生化标志物心肌坏死的血清心肌生化标志物(以以CKCK和和CK-MBCK-MB为主为主)浓度浓度(nngd)(nngd)的动态改变的动态改变 3:23:2模式模式(msh)(msh)急性急性心肌梗死心肌梗死(xn j(xn j nn s s)诊断标准诊断标准第五页，共七十一页。心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白(cTn)(cTn)的推广应用的推广应用影像学技术的发展影像学技术的发展临床实践、医疗保健和科研的需求临床实践、医疗保健和科研的需求(xqi)(xqi)人们对心肌梗死有了更新的认识人们对心肌梗死有了更新的认识第六页，共七十一页。欧洲心脏病学欧洲心脏病学(ESC)美国美国(mi u)心脏病学心脏病学(ACC)美国心脏协会美国心脏协会(AHA)世界心脏联盟世界心脏联盟(WHF)全球全球(qunqi)心肌心肌梗死工作组梗死工作组心肌梗死心肌梗死(xn j n s)新定义新定义 (全球统一全球统一定义定义)第七页，共七十一页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)新定义新定义因缺血引起因缺血引起 的心肌的心肌(xnj)(xnj)坏死，坏死，均为心肌梗死均为心肌梗死任何任何(rnh)大大小小第八页，共七十一页。有典型的心肌坏死标记物有典型的心肌坏死标记物 （cTnIcTnI，cTnTcTnT或或CK-MBCK-MB）的升降回落）的升降回落 下述下述4 4条中条中1 1条存在时条存在时 缺血性症状缺血性症状 心电图：新的心电图：新的ST-T改变、或改变、或 新出现的新出现的LBBB 心电图上演变心电图上演变出病理性出病理性Q Q波波 新发生新发生(fshng)存活心肌丢失或节段性室壁运存活心肌丢失或节段性室壁运 动异常的影像学证据动异常的影像学证据急性心肌梗死新诊断急性心肌梗死新诊断(zhndun)标准标准生化生化(shn hu)指标指标临床表现临床表现心电图心电图影像影像第九页，共七十一页。有典型的心肌坏死标记物有典型的心肌坏死标记物 （cTnIcTnI，cTnTcTnT或或CK-MBCK-MB）的升降）的升降(shngjing)(shngjing)回落回落 最好是肌钙蛋白最好是肌钙蛋白(cTnIcTnI，cTnTcTnT)升高升高,其中至少一次数值超过参考数值上限的其中至少一次数值超过参考数值上限的9999百分位值百分位值急性心肌梗死新诊断急性心肌梗死新诊断(zhndun)标准标准第十页，共七十一页。第一个第一个1 1：有典型的心肌坏死标记物有典型的心肌坏死标记物 （cTnIcTnI，cTnTcTnT或或CK-MBCK-MB）的升降回落）的升降回落第二个第二个1 1：下述下述4 4条中条中1 1条存在时条存在时 缺血性症状缺血性症状(zhngzhung)心电图：新的心电图：新的ST-T改变、或改变、或 新出现的新出现的LBBB 心电图上演变心电图上演变出病理性出病理性Q Q波波 新发生存活心肌丢失或节段性室壁运新发生存活心肌丢失或节段性室壁运 动异常的影像学证据动异常的影像学证据1+11+1诊断诊断(zhndun)(zhndun)模式模式急性急性(jxng)心肌梗死新诊断标准心肌梗死新诊断标准第十一页，共七十一页。从从3:23:2模式模式(msh)(msh)转变为转变为1+11+1模模式式急性急性(jxng)心肌梗死诊断新模心肌梗死诊断新模式式第十二页，共七十一页。3:2 3:2 1+11+1急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断(zhndun)新模式新模式 3:2 3:2模式：模式：1.1.缺血性胸痛缺血性胸痛(xin tn)(xin tn)的病的病史史2.2.心肌缺血及坏死的心电图动态心肌缺血及坏死的心电图动态演变演变3.3.心肌坏死的血清心肌生化心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变标志物浓度的动态改变 三条中两条符合急性心梗诊断三条中两条符合急性心梗诊断成立成立 1+1 1+1诊断模式诊断模式第一个第一个1 1：有典型的心肌坏死标记物（有典型的心肌坏死标记物（TnITnI，TnTTnT或或CK-MBCK-MB）的升降回落）的升降回落第二个第二个1 1 下述下述4 4条中条中1 1条存在时条存在时 缺血性症状缺血性症状 心电图：新的心电图：新的ST-T改变、改变、或新出现或新出现(chxin)的的LBBB 心电图上演变心电图上演变出病理性出病理性Q Q波波 新发生存活心肌丢失或节段性室新发生存活心肌丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据壁运动异常的影像学证据第十三页，共七十一页。急性急性(jxng)心肌梗死诊断新模式心肌梗死诊断新模式心心肌缺血心心肌缺血稳定期稳定期肌缺血肌缺血稳定期稳定期心肌缺血心肌缺血稳定期稳定期心肌酶和心肌酶和生化标志物生化标志物无变化无变化无变化无变化TnI/CK-MBLDHAST心电图心电图有变化有变化有变化有变化显著变化显著变化有变化有变化有变化有变化 在在ACS的不同时期，心肌酶和生化标志物只在的不同时期，心肌酶和生化标志物只在AMI时升高，而时升高，而在不稳定性心绞痛和在不稳定性心绞痛和MI恢复期时均正常，只能作为恢复期时均正常，只能作为AMI的标志性诊的标志性诊断，而心电图则不同。断，而心电图则不同。无变化无变化无变化无变化第十四页，共七十一页。1+11+1诊断新模式的出现：诊断新模式的出现：心肌坏死后新的生化(shn hu)标记物 急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)诊断新模式诊断新模式cTnI、cTnT出现出现(chxin)更迅速、更敏感、更特异更迅速、更敏感、更特异第十五页，共七十一页。急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断(zhndun)新模式新模式1+11+1诊断诊断(zhndun)(zhndun)新模式的出现：新模式的出现：心脏心脏(xnzng)肌钙蛋白（肌钙蛋白（I或或T）是较新的心肌坏死生）是较新的心肌坏死生化化 标记物标记物1.敏感性高敏感性高：可以反映显微镜下才能见到的小：可以反映显微镜下才能见到的小灶性心肌坏死灶性心肌坏死2.特异性强特异性强：心脏几乎：心脏几乎100%3.心梗后心梗后2-3h增高，维持增高，维持7-10d以上以上4.增高增高2倍倍有意义有意义第十六页，共七十一页。1+11+1诊断模式：诊断模式：使急性心梗的诊断使急性心梗的诊断从三足鼎立变为以心肌从三足鼎立变为以心肌生化生化(shn hu)(shn hu)标志物升高标志物升高为主要的诊断依据为主要的诊断依据急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)诊断新模式诊断新模式第十七页，共七十一页。新模式的优势：心梗的临床诊断敏感性增新模式的优势：心梗的临床诊断敏感性增 高，微梗死的诊断成为现实高，微梗死的诊断成为现实根据心梗范围的大小分型：根据心梗范围的大小分型：显微镜下梗死心肌显微镜下梗死心肌1g1g（微梗微梗，局灶性坏死，局灶性坏死(hui s)(hui s)）梗死心肌梗死心肌10%(10%(小面积小面积心梗心梗)梗死心肌梗死心肌30%(30%30%（大面积大面积心梗）心梗）急性急性(jxng)心肌梗死诊断新模式心肌梗死诊断新模式第十八页，共七十一页。新模式的优势新模式的优势过去诊断为严重的稳定性或不稳定性心绞过去诊断为严重的稳定性或不稳定性心绞痛病人，凡痛病人，凡心肌坏死心肌坏死(hui s)标志物升高者标志物升高者均均应诊断为小灶性心梗，使心梗临床诊断的应诊断为小灶性心梗，使心梗临床诊断的敏感性增高。敏感性增高。有利于再梗的诊断有利于再梗的诊断急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)诊断新模式诊断新模式第十九页，共七十一页。利用心肌坏死标志物诊断急性心肌梗死时利用心肌坏死标志物诊断急性心肌梗死时 需要注意：需要注意：1、cTnTn、CK-MBCK-MB升高的同时，必须有急性心肌缺血升高的同时，必须有急性心肌缺血 的其的其他临床证据，才能诊断心肌梗死。他临床证据，才能诊断心肌梗死。2 2、尽管生化标志物的升高反映、尽管生化标志物的升高反映(fnyng)(fnyng)了心肌有坏死，但它不能提了心肌有坏死，但它不能提示心肌坏死的病因和机制。示心肌坏死的病因和机制。3 3、最佳的生化标志物是、最佳的生化标志物是cTnIcTnI或或cTnTcTnT，如果不能检验如果不能检验cTncTn，CK-MBCK-MB是最佳的替代指标是最佳的替代指标,CK,CK总值不被推荐总值不被推荐.急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断(zhndun)新模式新模式急性急性(jxng)心肌缺心肌缺血血第二十页，共七十一页。心梗诊断新模式：心梗诊断新模式：提高了心肌标志物在心梗诊断中的提高了心肌标志物在心梗诊断中的 地位地位,但不意味着心电图诊断作用但不意味着心电图诊断作用(zuyng)(zuyng)的下降。的下降。应当充分认识应当充分认识:心肌坏死生化标志物诊断作用有局心肌坏死生化标志物诊断作用有局 限性，限性，其仅在急性心梗发生后一段时间升其仅在急性心梗发生后一段时间升 高（高（2-3h2-3h至至7-14d7-14d），），对心肌梗死诊断有显对心肌梗死诊断有显 著的时间依赖性著的时间依赖性,但但心电图与其相反心电图与其相反。急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断(zhndun)新模式新模式第二十一页，共七十一页。急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断(zhndun)新模式新模式心电图诊断心梗尚有以下优势心电图诊断心梗尚有以下优势 （1 1）心电图改变）心电图改变(gibin)(gibin)出现较早，利于心梗更出现较早，利于心梗更早期早期 诊断及干预诊断及干预 （2 2）不仅定性，而且定位）不仅定性，而且定位 （3 3）不仅诊断，还能分期）不仅诊断，还能分期 （4 4）尚有预后判断价值）尚有预后判断价值第二十二页，共七十一页。急性急性(jxng)心肌梗死诊断新模式心肌梗死诊断新模式ECGECG诊断急性心肌梗死的标准主要有如下诊断急性心肌梗死的标准主要有如下2 2条：条：（1 1）相邻的两个导联新出现）相邻的两个导联新出现(chxin)(chxin)STST段抬高，段抬高，V V1 1和和V V2 2导联男性导联男性 0.2mV、V V1 1和和V V2 2导联女性抬高导联女性抬高0.15mV、其他、其他 导联抬高导联抬高0.1mV。（2 2）相邻的两个导联新出现水平或下斜型）相邻的两个导联新出现水平或下斜型STST段压低段压低 0.05mV和和/或在以或在以R波为主或波为主或R/S1的的两个相邻两个相邻 导联导联T T波倒置波倒置0.1mV。第二十三页，共七十一页。急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断(zhndun)新模式新模式影像影像(yn xin)(yn xin)技术技术 超声心动图、放射核素心室成像、超声心动图、放射核素心室成像、心肌灌注扫描、磁共振成像、心肌灌注扫描、磁共振成像、正电子发射及计算机断层扫描（正电子发射及计算机断层扫描（PETPET）、）、CT CT等。等。第二十四页，共七十一