2022年医学专题—异地医保报销流程..ppt

（上海转外地（上海转外地（上海转外地（上海转外地(wid)(wid)(wid)(wid)）第一页，共三十六页。情况情况(qngkung)(qngkung)简介简介n随着社会的进步，时代的发展，养老金制度已推向社会，现在医疗保险也逐步推向社会。社会医疗保险体系是员工医疗的责任主体，员工医疗行为应遵循国家和地方相关法律法规，员工报销医疗费用应执行国家和地方规定的范围、比例和流程，由个人医疗保险支付。由于公司情况比较特殊（大部分人员在外地工作），针对这一特殊情况公司指定专门机构和人员，负责对异地医疗费用报销提供(tgng)协助服务。第二页，共三十六页。公司医保情况公司医保情况(qngkung)(qngkung)简介简介n公司共有(n yu)员工941人，其中参与上海医保的员工约有873人，参与武汉医保的员工有51人，不能参与医保的（退休人员）有18人。n其中在上海参保但是在外地工作的员工有617人，其中在海外上班的员工有16人不能办理异地医保。因此需要办理异地医保的有将近601人。第三页，共三十六页。上海异地上海异地(yd)(yd)医保办理流程医保办理流程(一一)n首先需要在医保中心办理关系转移，就是(jish)在医保中心办理异地关系转移，所需资料如下：1就医关系转移申请单2单位外派证明3职工医保卡4经办人的身份证及复印件5单位介绍信第四页，共三十六页。就医关系转移申请单（医保中心留存）姓名身份证号码社（医）保卡号工作单位单位社保码00164267账户资金邮寄 卡内定居外地起始时间 年 月 日变更情况本市转外地变更原因定居 其他变更日期年 月 日居住地址省 市 区（县）路（村）号 室联系电话邮政编码报销方式邮寄 单位代办 个人外地转本地变更原因变更日期 年 月 日 备注：备注：此表格此表格(biog)姓名、身份证姓名、身份证号码，地址、号码，地址、邮编千万不能邮编千万不能填错。姓名和填错。姓名和身份证号码有身份证号码有误即办理不了误即办理不了异地关系转移异地关系转移手续，地址和手续，地址和邮编有误以后邮编有误以后报销的时候就报销的时候就不能报销不能报销。第五页，共三十六页。备注：备注：详细地址和邮详细地址和邮编与异地关系编与异地关系转移一致转移一致(yzh)，否则不能办，否则不能办理。一定要盖理。一定要盖单位公章。单位公章。派遣证明 分公司：因工作需要，经公司批准，决定派 往中建三局东方装饰设计工程有限公司 分公司（地址：邮编：）工作，请于 年 月 日前(rqin)办理工作移交手续。（单位公章）：第六页，共三十六页。n办理办理(bnl)(bnl)异地医保关系转移后，异地医保关系转移后，半年后半年后方方可再次办理，且办理后医保卡不能在上海使可再次办理，且办理后医保卡不能在上海使用。用。特别特别(tbi)(tbi)说明说明：第七页，共三十六页。异地医保使用异地医保使用(shyng)(shyng)范围范围n员工(yungng)办理异地就医申请手续后，应当至当地医疗保险定点医院就医；当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医院就医。就医关系在本市的参保人员在外省市发生急诊的，按照上述规定执行。如在本市，应至本市的医疗保险定点医院就医。否则公司不提供报销协助服务。n参保人员按规定在外省市就医所发生的医疗费用的报销，应按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围的规定执行，职工提供当地医疗保险有关规定的，可以参照当地的规定，但申请报销不得同时参照两个地区的规定。不过一般参照上海地区的规定。第八页，共三十六页。简介简介(jin ji)(jin ji)公司在上海参保人员情况公司在上海参保人员情况n公司在上海参保的分为(fn wi)五险人员和三险人员。五五险人人员养老险医疗险失业险工伤险生育险三三险人人员养老险医疗险工伤险所谓(suwi)三险人员是户口在农村，不属于城镇户口的，暂时还不能办理五险人员。第九页，共三十六页。n五险人员医疗险占个人五险人员医疗险占个人(grn)平均工资的平均工资的14%，单位交，单位交12%，个人交，个人交2%。n三险人员三险人员(rnyun)医疗险占个人平均工资的医疗险占个人平均工资的7%，单位交，单位交6%，个人交，个人交1%。第十页，共三十六页。上海异地上海异地(yd)(yd)医保办理流程医保办理流程(二二)n异地报销类型(lixng)及所需资料：第一种也是最常见的：门急诊资料门急诊资料（医保卡、门急诊医疗费收据原件，相关(xinggun)病史资料及复印件）（五险人员能报，而三险人员暂不能报）备注：备注：关于门急诊报销情况简单说明：分医院等级和年龄段第十一页，共三十六页。医院等级医院等级(dngj)(dngj)简介简介医院医院等等级一一级医医院院二二级医医院院三三级医医院院所谓一级医院就是是所谓一级医院就是是直接向一定人口的社直接向一定人口的社区提供预防，医疗、区提供预防，医疗、保健保健(bojin)、康复、康复服务的基层医院、卫服务的基层医院、卫生院。生院。二级医院是向多个社区提供二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务综合医疗卫生服务(fw)和承和承担一定教学、科研任务的地担一定教学、科研任务的地区性医院。区性医院。三级医院是向几个三级医院是向几个地区提供高水平专地区提供高水平专科性医疗卫生服务科性医疗卫生服务和执行高等教育和执行高等教育医院、科研任务的医院、科研任务的区域性以上的医院。区域性以上的医院。一级医院报销比例比二三级医院要高，二级医院比三级医院一级医院报销比例比二三级医院要高，二级医院比三级医院高，鼓励一般小病就到一级医院看。高，鼓励一般小病就到一级医院看。第十二页，共三十六页。年龄段简介年龄段简介(jin ji)(jin ji)上海医保上海医保年年龄段段退休人退休人员退休老人退休老人（2000年12月31日已办理退休的老人）退休中人一档退休中人一档（1955年12月31日前出生，2000年12月31日前参加工作，并与2001年1月1日办理退休的人员）退休退休70岁以上的老以上的老人退休退休69岁以下的人以下的人员在在职职工工在在职中人一档中人一档（1955年12月31日前出生，2000年12月31日参加工作且目前参加工作的在职职工）45岁以上在以上在职职工工44岁以下在以下在职职工和非城工和非城镇户口的口的在在职职工工外来从外来从业人人员第十三页，共三十六页。44岁以下在职职工报销(boxio)比例n门急诊中先由个人账户当年计入资金(zjn)支付，用完后，本人负担1500元，超过本人负担部分发生的医疗费用参照下列标准:一级医院（个人自负35%，地方附加医疗保险基金支付65%）二级医院（个人自负40%，地方附加医疗保险基金支付60%）三级级医院（个人自负50%，地方附加医疗保险基金支付50%门急诊报销门急诊报销(boxio)(boxio)比例比例第十四页，共三十六页。个人账户计入标准是指个人缴费预计入部分按当年(dngnin)2月份职工本人实际缴费额为基数计算计入，加单位缴费计入部分，34岁以下的为140元，35岁至44岁的为280元，次年3月按实际缴费进行清算，多退少补。个人账户计入个人账户计入(j r)(j r)标准标准第十五页，共三十六页。n第二种办理医保最能享受的待遇：住院、急诊观察室留住院、急诊观察室留院观察院观察（医疗费收据原件(yun jin)、出院小结（或出观小结）及复印件，住院医疗费用清单及复印件，相关病史资料及复印件、医保卡原件(yun jin)），如因工作调动未办理异地关系转移，原则上是回医保卡所在关系地看病住院，如病情紧急可办理急诊住院手续亦可报销。对于急诊住院要有急诊证明，住院首页上有入院方式选择急诊。特别强调的是住院前一定要先了解自己的医保卡特别强调的是住院前一定要先了解自己的医保卡所在所在(suzi)关系地，不然不能报销。关系地，不然不能报销。住院住院(zh yun)(zh yun)、急诊观察留院观察、急诊观察留院观察第十六页，共三十六页。住院住院(zh yun)(zh yun)、急诊观察室留院观察报销标准、急诊观察室留院观察报销标准以以44以下在职以下在职(zizh)职工为例：职工为例：起付标准为1500元起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金(jjn)支付85%，个人支付15%n备注备注1：起付标准以下的医疗费用以及统筹基金支付后：起付标准以下的医疗费用以及统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人账户历年结余资金支付，其余部分的医疗费用，由个人账户历年结余资金支付，不足部分由个人现金自负。不足部分由个人现金自负。n备注备注2：上海市最高支付限额为：上海市最高支付限额为34万元，最高限额以上的医万元，最高限额以上的医疗费由地方附加基金支付疗费由地方附加基金支付80%，个人自负，个人自负20%第十七页，共三十六页。n主要针对三险人员，三险人员只能报急诊急诊(jzhn)住住院院的费用，门诊急诊均不能报销。我司共有147人为三险人员，其中35人左右在上海工作，另有112人在外地工作，三险人员在外地工作的只能报急诊住院的费用，如是一般住院原则上是回上海住院治疗。三险人员中有90人是借工人员，报销时需开具单位派遣证明（借工单位或者我司盖单位公章），办理结算时需说明是我司借工人员证明信，也是要盖单位公章的。三险人员三险人员(rnyun)(rnyun)第十八页，共三十六页。补充补充(bchng)(bchng)说明说明n属于医保支付范围的下述医疗费用可由个人医疗帐户资金支付：（1）个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是 ：门诊(mnzhn)急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。（2）个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：门诊自负段医疗费用以及由附加基金支付后其余部分内的医疗费用；住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上个人自负的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中个人自负的费用；在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。第十九页，共三十六页。异地就医报销异地就医报销(boxio)(boxio)流程流程员工在就医后10个工作日内，应将规定需要的票据和资料交所在单位医药费报销人员，经审核后，由所在单位在每月28日集中邮寄至公司工会。公司工会收到员工就医的票据和资料后，并于次月7日前完成整理复核工作，统一报送上海市医保管理部门办理报销手续。1 12 2第二十页，共三十六页。异地就医异地就医(ji y)(ji y)报销流程报销流程在医保中心排队报销，把相关资料交给医保中心审核，医疗费用报销时，个人账户资金的扣减、门急诊自负段标准和起付标准及最高支付限额，按照医药费专用收据日期所处的医保年度相关标准执行（政策每年都有变化）3 3第二十一页，共三十六页。异地就医报销异地就医报销(boxio)(boxio)流程流程符合上海市医保中心报销条件的在14工作日后去医保中心结算，医保中心随即给出医疗费用明细清单（附后），结算后大约7工作日内左右到公司账户。每月由公司财务统一发放给各分公司分支机构。再由各分公司分支机构按照报销明细统一发放给个人。4 4第二十二页，共三十六页。n下面是收据和住院(zh yun)首页的样板第二十三页，共三十六页。收费收费(shu fi)(shu fi)收据收据第二十四页，共三十六页。如是急诊如是急诊(jzhn)(jzhn)入院，入院，在入院途径上选择在入院途径上选择急诊，这样三险人员急诊，这样三险人员外地的住院费用就可外地的住院费用就可以报销。如是五险人以报销。如是五险人员未办理异地转移关员未办理异地转移关系也是可以报销的。系也是可以报销的。住院住院(zh yun)(zh yun)病案首页病案首页第二十五页，共三十六页。20132013年医保中年医保中心报销心报销序号姓名中心流水号凭证费用总额可报销费用自费金额分类自负金额当年账户支付历年账户支付现金支付统筹支付附加支付报销现金数分公司报销时间结算时间到账时间备注21708.2318533.122572.79602.3