2022年医学专题—急性心衰指南a.ppt

急性急性(jxng)心衰的临床分类心衰的临床分类 1.1.急性急性(jxng)(jxng)左心衰竭：左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断作出的分类，便于理解，也有利于诊断(zhndun)和治疗。和治疗。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰非心原性急性心衰（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等第一页，共三十二页。急性右心衰竭急性右心衰竭(shuiji)的病因和病生机制的病因和病生机制 急性右心衰竭多见于急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%10%15%15%可出现明显的血流动力学障碍。可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见(chn(chn jin)jin)，且多为且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。竭。第二页，共三十二页。急性左心衰竭的实验室和辅助急性左心衰竭的实验室和辅助(fzh)检查检查 心衰标志物：心衰标志物：B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）的浓度增高）的浓度增高(znggo)(znggo)已已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。其临床意义如下：其临床意义如下：（1 1）心衰的诊断和鉴别诊断：如）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性，心衰可能性很小，其阴性预测值为很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性，心衰可能性很大，其阳性预测值为很大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显气急患者，如。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2 2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高者属水平又显著增高者属高危人群。高危人群。（3 3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。第六页，共三十二页。急性左心衰竭严重程度急性左心衰竭严重程度(chngd)分级分级 临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊适用一般的门诊(mnzhn)(mnzhn)和住院患者。和住院患者。分分级级皮肤皮肤肺部肺部啰啰音音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/有有级级湿、冷湿、冷有有第九页，共三十二页。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)的诊断流程的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗第十一页，共三十二页。急性急性(jxng)左心衰竭的处理流程左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药药物物：呋呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂剂、吗吗啡啡、毛花甙毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通气和血液净化等通气和血液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗第十二页，共三十二页。急性急性(jxng)心衰的治疗心衰的治疗急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)(shuiji)血管活性药物的选择血管活性药物的选择应用应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐的治疗方法推荐的治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂（呋塞米）利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。此情况为心原性休克。（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量？）适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；装置；PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔上加用少量硝普钠、乌拉地尔第十三页，共三十二页。急性左心衰竭急性左心衰竭(shuiji)的药物治疗的药物治疗 1.1.镇静剂镇静剂 主要应用主要应用(yngyng)(yngyng)吗啡吗啡 （推荐强度推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级级）2.2.支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）第十四页，共三十二页。药物药物(yow)治疗治疗 3.3.利尿剂利尿剂 （推荐强度（推荐强度类，证据类，证据(zhngj)(zhngj)强度强度B B级）级）4.4.血管扩张药物血管扩张药物 (1)(1)硝酸酯类药（推荐强度硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度类，证据强度B B级）级）(2)(2)硝普钠（推荐强度硝普钠（推荐强度类，证据强度类，证据强度C C级）级）第十五页，共三十二页。药物药物(yow)治疗治疗 （3 3）rhBNPrhBNP（新活素）（新活素）该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAASRAAS和和交感神经系统，阻滞急性交感神经系统，阻滞急性(jxng)(jxng)心衰演变中的恶性循环。心衰演变中的恶性循环。第十六页，共三十二页。药物药物(yow)治疗治疗 （4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）5.5.正性肌力正性肌力(j l)(j l)药物药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（2 2）多巴胺）多巴胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）第十七页，共三十二页。药物药物(yow)治疗治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度C C级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度米力农，氨力农（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度C C级）级）（5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正肾上腺素能刺激，可用于正 接受接受(jishu)(jishu)受体阻滞剂治疗的患者。受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）第十八页，共三十二页。非药物非药物(yow)治疗治疗 1.1.主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）（推荐强度（推荐强度(qingd)(qingd)类，证据强度类，证据强度(qingd)(qingd)B B级）级）2.2.机械通气机械通气 （1 1）无创呼吸机辅助通气）无创呼吸机辅助通气 （2 2）气道插管和人工机械通气）气道插管和人工机械通气 第十九页，共三十二页。非药物非药物(yow)治疗治疗 (3 (3）血液净化治疗）血液净化治疗 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）（4 4）心室）心室(xnsh)(xnsh)机械辅助装置机械辅助装置 （ECMO)ECMO)（推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度B B级）级）(5)(5)外科手术外科手术 第二十页，共三十二页。急性急性(jxng)心衰的基础疾病处理心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所致的急性心衰 1.1.病因治疗病因治疗：(1)(1)抗血小板治疗抗血小板治疗,(2),(2)抗凝治疗抗凝治疗 (3)(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4),(4)他汀类药物治疗。他汀类药物治疗。2.2.因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快，因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重可在积极控制心衰的基础治疗上慎重(shnzhng)(shnzhng)应用口服甚至静应用口服甚至静 脉注射脉注射受体阻滞剂。受体阻滞剂。3.3.对于对于STST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。介入治疗或静脉溶栓治疗。4.4.除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在