2022年医学专题—崩漏的诊治101212(1).ppt

崩漏(bn lu)的诊治山东(shn dn)中医药大学刘金星第一页，共七十八页。概述概述一定义：崩漏是指经血非时暴下不止或淋沥不尽(b jn)，前者称为“崩中”，后者称为“漏下”。（妇女不在行经期间，阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏”）一般突然出血，来势急，血量多的叫“崩”。其势如“山之崩”。淋漓下血，来势缓，血量少者叫“漏”。如“屋之漏”。第二页，共七十八页。若正常行经(xngjng)超过半月仍淋漓不净则称“经漏经漏”。经漏经漏经漏指正常行经以后经量逐渐减少，淋漓不断超过半月以上，甚至达20多天，下次月经仍如期而至者（五版中妇教参）。有人把“经漏”列入“经期延长”（中医妇科学成都中医学院）有人把“经漏”列入“崩漏”范围，即经期延长超过半月者称为“崩漏”（临床上多倾向于此）（六、七版教材）。也有人把经漏作为一种单独的疾病（五版中妇教参对经期延长、经漏、漏下进行鉴别）。若月经系正常按期而至，但阴道下血逾月不净，则属“漏下”范畴（崩漏）。第三页，共七十八页。崩与漏的出血情况虽不相同 但其发病机理是一致的。而且在疾病发展过程中常 相互转化 血崩日久，气血耗伤，久漏不止，病势渐进，可变成”漏”也能成“崩”所以临床上常常崩漏(bn lu)并称。“崩为漏之甚，漏为崩之渐”。诸病源候论：“非时而下，淋漓不断，谓之漏下”，“忽然暴下，谓之崩中”（诸病源候论妇人杂病诸侯漏下候与崩中候）第四页，共七十八页。目前对“崩漏”的病名概念认识尚不一致，主要有以下两种观点：传统认识认为，凡阴道下血症，血势如崩似漏的，皆属崩漏范畴。如四版、六版本科教材，四版教材指出：“妇女不在行经期间，阴道大量出血，或持续下血，淋漓不断者，称为“崩漏”，并指出崩漏是多种妇科疾病所表现的共有症状，如功能失调性子宫出血、女性生殖器官炎症、肿瘤等所出现的阴道出血，都属于崩漏范畴。”认为崩漏是专指功能失调性子宫出血病，把崩漏限定为功能失调性疾病范围。如五版教材及教参、七版教材。这两种观点各有所据（第一种观点依据诸病源候论的论述：“血非时而下，淋漓不断，谓之漏下”，“忽然暴下，谓之崩中”。第二种观点则据景岳全书“崩漏不止，经乱之甚者也”），各有所长，各有所短。第一种观点符合中医辨证论治的原则(yunz)，有是证则用是药，不管是西医什么病引起来的，但不利于对崩漏进行规范性研究。第二种观点有利于对崩漏进行规范性研究，但有时与临床实际相脱节。第五页，共七十八页。崩漏属妇科疑难病证，亦是急重病证。疑在病名概念认识尚不一致，难在临床难获良效，急在耗失阴血，损及健康(jinkng)。所以崩漏是十分值得研究的课题。第六页，共七十八页。二相关的西医疾病无排卵型功能失调性子宫出血病。三历史沿革 崩，首见于素问阴阳别论“阴虚阳搏谓之崩”（所谓阴虚即肾阴亏虚，阳搏是指相火偏盛，阴虚火旺，损伤冲任，冲任不固而发为崩漏）。漏，首见于金匮要略妇人妊娠病脉证并治 诸病源候论首列漏下候、崩中候、崩中漏下候，简明地区分了崩中与漏下的病名定义。明代方约之在丹溪心法附余中提出：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。妇人规中说“崩漏不止，经乱之甚者也。”傅青主女科主张(zhzhng)“止崩之药不可独用，心须于补阴之中行止崩之法”近代医者认为肾虚是崩漏发病的根本原因，这些见解值得重视和进一步探讨。第七页，共七十八页。病因病因(bngyn)病机病机冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻失常。一肾虚 二脾虚 三血热 四血瘀 第八页，共七十八页。病因病机病因病机 先天肾气不足(bz)一肾虚 更年期肾气渐衰 肾虚 早婚多产 房事不节 偏肾阴虚阴虚内热，热扰冲任 偏肾阳虚封藏失职，冲任不固 第九页，共七十八页。病因病机病因病机 忧思(yu s)过度 二脾虚 脾虚 饮食劳倦 统摄无权，冲任不固 第十页，共七十八页。病因病因(bngyn)病机病机 素体阳盛 三血热 肝郁化火 感受热邪 过食辛辣助阳之品 火热内盛，热伏冲任第十一页，共七十八页。病因病机病因病机 七情内伤(nishng)四血瘀 血瘀 经、产感受外邪 瘀阻冲任，血不循经 第十二页，共七十八页。病因病机病因病机一肾虚 二脾虚 冲任不固，不能制约经血 崩漏 三血热 四血瘀 气虚失统 久崩久漏 气血(q xu)大虚 血虚失养 因果相干 气阴两虚或阴阳俱虚 气血同病，多脏受累 崩漏反复发作第十三页，共七十八页。综上所述，崩漏为病，虽可概括为虚、热、瘀等不同机理，但发病常非单一原因。如怒动肝火之实热崩漏，肝不藏血，冲任蓄溢失常为其主要病机，同时又有火热扰于血海，迫血妄行的病变。再则肝病可侮脾及肾，因而又可有脾虚失统、肾虚失固病变存在。又如阴虚阳搏成崩，病起于肾，而肾水阴虚不能济心涵木，以致“心火亢盛，肝肾之相火挟心火之势亦从而相煽”妇科正宗崩漏门崩漏总论(zn ln)，导致“血脉泛滥，错经妄行”（女科正宗）而成为心、肝、肾同病之崩漏证。第十四页，共七十八页。又，如因肝郁血瘀所致之崩漏，本属实证，而肝克脾或及肾，因而亦可并见脾不统血或肾不扃固,实中有虚的病变。气血虚弱之崩漏证可因气虚运行无力，血虚冲任失养而有虚中兼滞的病变。再者，无论何因所致的崩漏，由于失血(shxu)耗气，以致均存在不同程度的统摄失司、冲任失养的病变，日久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。如此因果相干，势必崩漏日益加重，反复难愈。第十五页，共七十八页。可见崩漏为病，即或由单一(dny)原因所引起，但病机复杂，常是气血同病，多脏受累。正如女科证治约旨所云：“盖血生于心，藏于肝，统于脾，流行升降，灌注八脉，如环无端。至经血崩漏，肝不藏而脾不统，心肾损伤，奇经不固，瘀热内积，堤防不固，或成崩，或成漏，经血运行失其常度。”不过本病属经病，而“经水出诸肾”（傅青主女科），“月经全借肾水施化”（医学正传明虞抟），“四脏相移，必归脾肾”，“五脏之伤，穷必及肾”，故本病虽有在气在血在脏在经的不同，其根本则在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为子宫非时下血，或为崩或为漏，或崩漏并见。第十六页，共七十八页。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一诊断：（一）病史：年龄、月经史、崩漏史（二）症状：本病的发病(f bng)特点是月经的期、量发生严重紊乱，临床诊断依据主要是月经不按周期而妄行（周期紊乱），出血期长短不定，有时持数日以致数十日不等（经期紊乱），出血量时多时少，或量多如注，或淋漓不断（经量紊乱），甚至屡月未有尽时。（三）检查：1 妇科检查：应无明显的器质性病变 2 辅助检查：主要是排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病（如再障）。B超、MRI、宫腔镜、诊刮、BBT等。第十七页，共七十八页。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断二鉴别诊断：鉴别诊断：（一）与月经(yujng)先期、月经(yujng)过多、经期延长的鉴别（二）与先后无定期的鉴别 崩漏 严重紊乱 周期 先后无定期 提前或错后12周 严重紊乱 严重紊乱 经期 经量 正常 正常 第十八页，共七十八页。二鉴别诊断鉴别诊断（三）与经间期出血的鉴别 崩漏 无规律 出血时间 经间期出血 在两次月经(yujng)之间，有规律性 严重紊乱 周期、经期、经量 正常 第十九页，共七十八页。二鉴别诊断鉴别诊断（四）赤带（五）胎产出血1、与胎漏的鉴别 崩漏 早孕反应(fnyng)，妊娠试验，B超 胎漏2、与异位妊娠的鉴别 妊娠试验，停经后少腹痛，B超。破裂后：要高度警惕3、与堕胎、小产（胎堕不全）的鉴别第二十页，共七十八页。二鉴别诊断鉴别诊断（六）生殖器肿瘤出血（宫颈息肉）（七）生殖(shngzh)系炎症（八）与外阴外伤的鉴别 创伤史或阴道外伤史 妇检：外阴、阴道有伤口，活动性出血（九）内科血液病：再障、血小板减少等。第二十一页，共七十八页。急证处理急证处理1、补气摄血止崩：独参汤2、温阳止崩：参附汤3、滋阴固气止崩：生脉二至止血汤4、祛瘀止崩：云南白药5、针灸止血：灸百会、大敦（双侧）、隐白（双侧）6、西药(xyo)或手术止血：诊刮等。第二十二页，共七十八页。辨证论治辨证论治临证时首辩出血期还是止血后。一辩证要点一辩证要点（一）崩漏的主证是血证，故辩证当根据出血的量、色、质变化，参合舌脉以及(yj)发病的久暂，辩其寒热虚实。经血暴下非时，量多势急，继而淋漓不止，色淡质清者 多属虚。经血暴下非时，血色鲜红或紫红，血质粘稠 多属热 淋漓漏下，色紫红，质稠多属实热。淋漓漏下，色紫黑有臭或有块多属湿热。第二十三页，共七十八页。n经血非时而至，时来时止，或时闭时崩（时而闭经，时而 忽然下血），或久漏不止多有淤滞。崩漏发病过程中可表现为“阻隔”（闭经），而过期“阻隔”便有崩决之危。“若隔之浅者，其崩尚轻；隔之久者，其崩必甚。”(景岳全书妇人规崩淋经漏不止)n若血色晦暗而质清稀多属虚。n血势急骤多属气虚，淋漓不断多属血滞。久崩多虚，久漏多瘀。一般而论，崩漏虚证多，实证少，因热者多，因寒者少，但“即使(jsh)是火，亦是虚火，非实火可比”。第二十四页，共七十八页。（二）患者(hunzh)的不同年龄阶段亦是崩漏辩证的参考。v青春期先天肾气不足。v育龄期肝郁血热。v更年期肝肾亏虚或是脾气虚弱。v“妇人童幼天癸末行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”素问病机气宜保命集妇人胎产论 刘完素第二十五页，共七十八页。二治疗原则二治疗原则 治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用(ciyng)“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。明方约之丹溪心法附余“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。若只塞其流不澄其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源而不复其旧，则孤子之阳无以立，故本末勿遗，前后阙紊，方可言治也。”第二十六页，共七十八页。塞流：止血。（1）崩证大出血时（暴崩之际），急当止血防脱，一般采用固气摄血法。当即煎服生脉散，此方较之独参汤更其补气摄血，滋阴敛血之效。若见四肢厥逆，脉微欲绝等证时，则于生脉散中加附子、去麦冬，或用参附汤加炮姜炭，同时针刺人中、合谷、炙百会。血势不减者，宜输血急救(jji)。血势减缓，则谨守病机，辨证论治。（2）血势渐缓又需按不同证型辨证论治或固气止血或清热止血，或消瘀止血，配伍相应的止血药物。（一般出血不多，多是塞流与澄源并用。）第二十七页，共七十八页。澄源：即是求因治本（即正本清源，澄清本源）。血势减缓之后，针对引起崩漏的具体原因(yunyn)，采取补肾、健脾、清热、理气、化淤等法，使崩漏得到根本上的治疗。塞流、澄源两法常常是同步进行的。第二十八页，共七十八页。复旧：即是调理善后。恢复机体功能，使其达到未病前 之健康水平。崩漏在止血(zh xu)之后，应理脾益肾以善其后。历代诸家都认为崩漏之后理应调理脾胃，化生气血，使之康复。近代研究指出，补益肾气，重建月经周期，才能使崩漏得到彻底的治疗。“经水出诸肾”调经之本在肾，肾气盛，才能月事以时下，对青春期，育龄期的虚证患者，补肾调经则更为重要。第二十九页，共七十八页。治崩三法不可截然分割，塞流需澄源，澄源当固本，复旧也应兼顾澄源。一般来说：治崩宜升提固涩，不宜辛温行血，治漏宜养血理气(lq)，不可偏于固涩。临床时需灵活掌握。“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难。”（景岳全书妇人规崩淋经漏不止）第三十页，共七十八页。三分型论治三分型论治（一）出血期辨证论治（塞流、澄源为主）（一）出血期辨证论治（塞流、澄源为主）1、脾虚型、脾虚型证候 经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀 神疲肢倦，气短懒言，四肢不温，不思饮食，面浮肢 肿，面色(mins)淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱证候分析：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断脾虚气 陷，冲任不固，血失统摄。色淡质稀脾虚气血化生不足。治法：补气摄血，固冲止崩第三十一页，共七十八页。1、脾虚型、脾虚型代表方：固本止崩汤（傅青主女科）固冲汤（医学衷中参西录）安冲汤（医学衷中参西录）崩漏(bn lu)止血通用方（验方）第三十二页，共七十八页。代表方：固本止崩汤（傅青主女科）去当归，加炒升麻、茜草炭、乌贼骨、