疑难病例疑难病例(bìnglì)(bìnglì)讨论讨论科室：心血管科科室：心血管科讨论时间：讨论时间：20132013年年1010月月3030号号主持人：伍丹主持人：伍丹责任护士责任护士(hùshi)(hùshi)：刘：刘蓉蓉参加人员：护理部、各科参加人员：护理部、各科护士长、护士长助护士长、护士长助理、主管护师、理、主管护师、心血管科心血管科第一页，共十七页。基本资料：患者殷惠如，女，90岁，住院号：17507，因“心累、心慌、胸闷1+月。”于2013年10月24日17时由门诊以“冠心病”收入我科。其病史特点如下：患者于入院前1+月无明显诱因开始出现心累、心慌、胸闷，心前区压榨感，动辄加重，双下肢明显水肿，稍感头昏，无胸痛(xiōnɡtònɡ)，无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒发热，无咳嗽咳痰等，未予重视，未就医及服药，上诉症状无自行缓解，并逐渐加重，今日为求治疗到我院就诊。第二页，共十七页。既往史：发现血压升高20+年，最高血压150/？mmHg，一直服用“罗布麻片”控制血压，未监测血压，平素时有头昏。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病”病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物(shíwù)、药物过敏史，预防接种史不详。第三页，共十七页。•肝功：总蛋白(dànbái)58.2g/l，球蛋白(dànbái)19.40g/l。肝功：胆碱酯酶2946U/L。肾功：尿素氮16.00mmol/l，肌酐116umol/l，尿酸440umol/l，胱抑素C1.81mg/l，内生肌酐清除率42.5ml/min。心肌酶谱：乳酸脱氢酶286U/L，羟丁酸脱氢酶216U/L。BNP1152.8。血常规：GPR％88.8％、LYM％8.9％、PLT83×1012/L。第四页，共十七页。•心脏彩超：双房、右室增大，主动脉及肺动脉内径稍增宽、室间隔增厚；左室壁心尖部圆钝、运动减弱；二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣中量返流，三尖瓣中-大量(dàliàng)返流，左室收缩、舒张功能均减低。血脂、甲功、大便常规、小便常规未见明显异常。第五页，共十七页。•中医诊断：胸痹(xiōnɡbì)•心血瘀阻•西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病•心脏长大•心房纤颤•3级心功•2、高血压病3级极高危第六页，共十七页。•入院查体：体温：36.4℃脉搏：126次/分呼吸：20次/分血压：142/110mmHg•患者入院时神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病房，呼吸均匀(jūnyún)，语音清晰，口腔无异味，舌质暗，苔薄白，脉象结、代。第七页，共十七页。•随机(suíjī)指尖血糖：82.mmol/l。•心电图：快速型心房纤颤。第八页，共十七页。1、入院后立即给予持续氧气吸入，遵医嘱...
