2022年医学专题—心肺复苏用药.ppt

心心肺肺复复苏苏用用药药陈国强陈国强2014-9-25第一页，共三十三页。案例(n l)(n l)总结u患者曹德刚、男、49岁。因“发现神志不清约10分钟”于16/9日16时0分送入我科。当时诊断：呼吸心跳骤停。经抢救后于17时0分恢复自主心律。于17时55分送入ICU.u从最终结果(jigu)看抢救是成功的。在以王晓峰主任为现场最高指挥，心内科王建平医生积极参与抢救下，护士以欧红梅护士长积极协调下，优秀的高斌护士熟练配合以及杨箐、何燕、等护士积极参与下，在一个多小时不间断、不放弃情况下患者最终恢复自主心律，于呼吸机支持下平稳的送人ICU.u抢救过程值得总结两点：1除颤7次。2大剂量，超剂量用药。总共用药肾上腺素28mg胺碘酮900mg阿托品7mg利多卡因300mg多巴胺230mg碳酸氢钠40ml艾司洛尔0.6g异丙肾上腺素1mg硫酸镁40ml地塞米松20mg氯化钾15ml咪达唑仑10mg.第二页，共三十三页。除颤u如果是可除颤心律，应尽早电除颤。要求院内早期除颤在3分钟内完成，院前早期除颤在5分钟内完成，u不建议连续除颤，第1次除颤后立即做2分钟CPR，并建立静脉通道，如仍为室颤，则进行第2次除颤，之后立即做2分钟CPR，每3-5分钟应用肾上腺素1mg并考虑气管插管，如仍为室颤，进行第3次除颤，之后立即做2分钟CPR，然后开始考虑使用(shyng)胺碘酮或治疗可逆病因。第三页，共三十三页。药物(yow)治疗的时机u在心脏呼吸骤停中，基本的心肺复苏(fs)和电除颤是最重要的，药物治疗是次要的。经过初始心肺复苏和除颤后初始心肺复苏和除颤后，可考虑应用药物治疗。第四页，共三十三页。CRP期间首选期间首选(shuxun)(shuxun)的液体的液体uu一般心脏骤停的病人首选用一般心脏骤停的病人首选用生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水维持通路。维持通路。维持通路。维持通路。CPR期间尽量期间尽量不首选葡萄糖。不首选葡萄糖。（1）缺氧）缺氧乳酸升高乳酸升高加重组织酸中毒。加重组织酸中毒。（2）应激状态下可有）应激状态下可有“胰岛抵抗胰岛抵抗(dkng)”反应。反应。（3）对脑保护可能有不良作用。）对脑保护可能有不良作用。（4）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。）可致一过性高血糖并增加肝、肺负担。第五页，共三十三页。关于心肺关于心肺(xnfi)(xnfi)复苏用药的问题：复苏用药的问题：旧心三联、新心三联、呼三联是否旧心三联、新心三联、呼三联是否(sh fu)建议使用、怎么使用的问题？建议使用、怎么使用的问题？第六页，共三十三页。CPR用药用药(ynyo)(ynyo)uu旧心三联：肾上腺素、去甲旧心三联：肾上腺素、去甲(qji)(qji)肾上腺素、异肾上腺素、异丙肾上腺素丙肾上腺素u新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因新心三联：肾上腺素、阿托品、利多卡因已经废用已经废用第七页，共三十三页。废用原因废用原因(yunyn)(yunyn)异丙肾异丙肾作用作用可增加室颤频率及振幅可增加室颤频率及振幅(zhnf)(zhnf)，冠，冠状状A A灌注压灌注压加重心肌缺血，加重心肌缺血，所以撤除。所以撤除。去甲肾去甲肾、作用作用收缩外周血管收缩外周血管 静脉推注静脉推注可引起严重血管痉挛可引起严重血管痉挛加重器官缺血加重器官缺血甚至心肌甚至心肌坏死。坏死。阿托品：心肌缺血或心梗时不用（阿托品：心肌缺血或心梗时不用（增加心肌耗氧。增加心肌耗氧。利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于急性利多卡因：仍可用于室颤和室速；但建议不用于急性心梗后的室性心律失常和预防；心梗后的室性心律失常和预防；且可导致心脏停博。且可导致心脏停博。第八页，共三十三页。呼吸呼吸(hx)(hx)兴奋剂使用兴奋剂使用u呼三联：可拉明0.375g，洛贝林3mg，回苏灵8mg对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋剂无益。对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋剂无益。对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋剂无益。对于呼吸心跳停止者，应用呼吸兴奋剂无益。只有只有在自主呼吸功能在自主呼吸功能(gngnng)(gngnng)恢复后，为提高呼吸中恢复后，为提高呼吸中枢兴奋性，才可以应用。枢兴奋性，才可以应用。第九页，共三十三页。复苏复苏(fs)(fs)时第一线药物的应用时第一线药物的应用u肾上腺素肾上腺素u血管血管(xugun)加压素加压素u胺碘酮胺碘酮u碳酸氢钠碳酸氢钠u阿托品阿托品第十页，共三十三页。肾上腺素肾上腺素uu肾上腺素肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)uu*冠脉和脑血流冠脉和脑血流冠脉和脑血流冠脉和脑血流*收缩压和舒张压收缩压和舒张压收缩压和舒张压收缩压和舒张压*心肌收缩长度心肌收缩长度心肌收缩长度心肌收缩长度*心肌电活动心肌电活动心肌电活动心肌电活动*心肌需氧心肌需氧心肌需氧心肌需氧*使细颤转为粗颤使细颤转为粗颤使细颤转为粗颤使细颤转为粗颤*自律性主要心血管作用自律性主要心血管作用自律性主要心血管作用自律性主要心血管作用(zuyng)(zuyng)(和和和和 肾肾肾肾上腺能激动剂上腺能激动剂上腺能激动剂上腺能激动剂)*全身血管阻力全身血管阻力全身血管阻力全身血管阻力第十一页，共三十三页。肾上腺素肾上腺素u多年来，用于心肺复苏的药物变化较多。到目前为止，可以说只有(zhyu)肾上腺素仍是首选药u为肾上腺能受体和受体的兴奋剂，因为它1有助于增加心肌和脑组织的血流量，2可以改变细的室性颤动为粗的室性颤动，以利电除颤。无论是室性颤动，心室停搏或心电-机械分离，均适用第十二页，共三十三页。肾上腺素剂量肾上腺素剂量(jling)(jling)uu心搏骤停心搏骤停心搏骤停心搏骤停剂量：剂量：剂量：剂量：1 1常规剂量常规剂量常规剂量常规剂量:1mg1mg静推静推静推静推,无效每无效每无效每无效每3 35 5分重复分重复同时可1mg+250ml生理盐水(NS)或低分子(fnz)右旋糖苷(D5W)，静点由1ug/min增至34ug/min。2 2不推荐常规使用大剂量不推荐常规使用大剂量不推荐常规使用大剂量不推荐常规使用大剂量(大剂量肾上腺素可提高大剂量肾上腺素可提高大剂量肾上腺素可提高大剂量肾上腺素可提高复跳率复跳率复跳率复跳率,但但但但 不一定增加存活率不一定增加存活率不一定增加存活率不一定增加存活率)（0.2mg/kg0.2mg/kg）.eg.eg（70kg-14mg）3在至少在至少2分钟分钟CPR和和1次电除颤后开次电除颤后开始使用始使用。第十三页，共三十三页。肾上腺素用药肾上腺素用药(ynyo)(ynyo)途径途径uu不主张心内注射不主张心内注射不主张心内注射不主张心内注射uu除非除非除非除非心内按压心内按压心内按压心内按压或无其他途径或无其他途径或无其他途径或无其他途径uu臂或中心静脉注射臂或中心静脉注射臂或中心静脉注射臂或中心静脉注射1mg(11mg(1次次/35min)/35min)uu气管内注射气管内注射气管内注射气管内注射uu23mg23mg稀释至稀释至稀释至稀释至10ml10mluu生物利用生物利用生物利用生物利用(lyng)(lyng)度好度好度好度好,起效时间与静注相似起效时间与静注相似起效时间与静注相似起效时间与静注相似uu气管内给药时初始剂量至少应为气管内给药时初始剂量至少应为气管内给药时初始剂量至少应为气管内给药时初始剂量至少应为2.02.5mg2.02.5mg或或或或0.3mgkg0.3mgkg第十四页，共三十三页。血管血管(xugun)加压素加压素1：大剂量应用时直接刺激平滑肌：大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因。因该药没有该药没有肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。不会增加心肌耗氧量。2：使用时机：治疗剂量：使用时机：治疗剂量为为40IU静推静推可以替代第一剂量或可以替代第一剂量或第二剂量肾上腺素第二剂量肾上腺素，单次用药可有效增加冠脉灌注压、，单次用药可有效增加冠脉灌注压、维持血压。也作为维持血压。也作为CPR期间期间(qjin)的的替代血管升压药。替代血管升压药。第十五页，共三十三页。血管血管(xugun)加压素与肾上腺素地位加压素与肾上腺素地位1在心脏骤停在心脏骤停短时间短时间内内治疗效果二者相当治疗效果二者相当，2如心如心脏骤停脏骤停时间较长时间较长，因为酸血症时肾上腺素样缩，因为酸血症时肾上腺素样缩血管血管(xugun)药物作用迟钝，而血管药物作用迟钝，而血管(xugun)加压素加压素作用不受影响，作用不受影响，故效果较好故效果较好。3目前推荐：目前推荐：当应用肾上腺素后仍未恢复心率当应用肾上腺素后仍未恢复心率(律律)时时可应用血管加压素。可应用血管加压素。第十六页，共三十三页。胺碘酮胺碘酮 1：既往将利多卡因作为：既往将利多卡因作为(zuwi)心肺复苏的一心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物复苏指南将胺碘酮列为一线药物。2：主要副作用：主要副作用:低血压、心动过缓。低血压、心动过缓。第十七页，共三十三页。胺碘酮适应症：胺碘酮适应症：(1)(1)快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者(hunzh)(hunzh)，使，使用洋地黄制剂无效时，用洋地黄制剂无效时，(2)CPR2)CPR时，持续性时，持续性VTVT或或VFVF，在电除颤和使用肾上腺素后，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用建议使用,(3)(3)对血流动力学稳定的对血流动力学稳定的VTVT、多形性、多形性VTVT和不明起源的多和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用种复杂心动过速，推荐使用,(4)(4)用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。对于电击抵抗的对于电击抵抗的VF VF 应提倡及早使用应提倡及早使用Amiodarone Amiodarone 第十八页，共三十三页。胺碘酮的使用胺碘酮的使用(shyng)(shyng)：1：使用时间：对于序贯应用：使用时间：对于序贯应用CPR-电除颤电除颤-CPR-肾上腺素治疗无效肾上腺素治疗无效的的室颤或无脉性室速室颤或无脉性室速患患者应首选胺碘酮。者应首选胺碘酮。2：初始量为：初始量为300mg快速静推，随后电除颤快速静推，随后电除颤1次，次，如仍未恢复，如仍未恢复，10-15min后可再推注后可再推注150mg，如，如需要可以重复需要可以重复6-8次，然后按次，然后按1 mg/min的速度的速度(sd)持续泵入持续泵入6小时，再减量至小时，再减量至0.5 mg/min。每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过2g。第十九页，共三十三页。利多卡因利多卡因u如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短。u其抗心律失常作用机制：增加心肌传导时间，延长不应期，降低心肌应激性，从而提高室颤的阈值；提高室颤的阈值；降低心脏起搏细胞的舒张期除极速率，从而抑抑制心肌自律性制心肌自律性。利多卡因在AMI合并室性心律失常时疗效(lioxio)确切，能降低室颤发生率。但大样本研究不能降低死亡率。不主张预防用药不主张预防用药 第二十页，共三十三页。利多卡因利多卡因u用法用量：心跳骤停时初始冲击量1.0-1.5mg/Kg静脉快速(kuis)注入。室颤室速时初始量0.5-0.25mg/kg，如果病情需要每2-3min重复给药。总量不超过3mg/kg/h，或在1小时内用量不大于300mg。持续给药速度控制在1-4mg/kgmin第二十一页，共三十三页。1心