2022年医学专题—弥散性血管内凝血DIC.ppt

血液(xuy)凝固n一系列凝血因子相继酶解激活的过程一系列凝血因子相继酶解激活的过程n凝血酶和纤维蛋白凝血酶和纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)凝块的形凝块的形成成n瀑布效应瀑布效应第一页，共四十九页。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统第二页，共四十九页。抗凝机制(jzh)n细胞抗凝系统细胞抗凝系统(xtng)单核巨噬细胞单核巨噬细胞肝细胞肝细胞n体液抗凝系统体液抗凝系统抗凝血酶抗凝血酶(AT)(AT)肝素肝素蛋白蛋白C C系统（系统（PCPC）第三页，共四十九页。纤溶系统(xtng)XIIaXIIa、激肽释放、激肽释放(shfng)(shfng)酶酶tPAtPA、uPAuPA纤维蛋白纤维蛋白(xin wi(xin wi dn bi)dn bi)（原）（原）纤维蛋白降纤维蛋白降解产物解产物（FDPFDP）纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶各种组织各种组织 ECEC肾脏肾脏内源性凝血系统内源性凝血系统第四页，共四十九页。n凝血/抗凝功能异常n低/无纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤维蛋白溶解n血小板减少性紫癜(z din)n血友病n凝血凝血-抗凝失衡抗凝失衡nDICDIC第五页，共四十九页。第六页，共四十九页。DIC的概念(ginin)是临床常见的是临床常见的病理过程病理过程。由于某些致病因子的作用，由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被凝血因子和血小板被激活激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的循环中形成广泛的微血栓微血栓。微血栓形成中消耗了大。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致量凝血因子和血小板，继发性纤溶功能增强，导致患者出现明显的患者出现明显的出血出血(ch xi)、休克休克、器官功能障碍器官功能障碍和和溶血性贫血溶血性贫血等临床表现。等临床表现。第七页，共四十九页。感染性疾病(jbng)n细菌感染(gnrn)、败血症n病毒性肝炎n流行性出血热n病理性心肌炎第八页，共四十九页。肿瘤性疾病(jbng)n消化系统消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌n血液系统血液系统白血病n泌尿系统泌尿系统(m nio x tn)前列腺癌、肾癌、膀胱癌n女性生殖系统女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎第九页，共四十九页。妇产科疾病(jbng)n流产n妊娠中毒症n子痫及先兆子痫n胎盘早期(zoq)剥离n羊水栓塞n子宫破裂n宫内死胎n腹腔妊娠n剖腹产手术第十页，共四十九页。创伤(chungshng)及手术n严重软组织创伤(chungshng)n挤压综合征n大面积烧伤n前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等第十一页，共四十九页。发病(f bng)机制凝血和抗凝平衡凝血和抗凝平衡(pnghng)破坏破坏!第十二页，共四十九页。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统第十三页，共四十九页。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统第十四页，共四十九页。组织组织(zzh)(zzh)损伤，激活外源性凝血系统损伤，激活外源性凝血系统Tissue Factor组 织含 量（/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量第十五页，共四十九页。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统第十六页，共四十九页。内皮细胞损伤内皮细胞损伤(snshng)(snshng)n胶原暴露，激活内源性凝血系统；胶原暴露，激活内源性凝血系统；n释放组织释放组织(zzh)因子，激活外源性凝血系统；因子，激活外源性凝血系统；n激活血小板激活血小板n损伤的损伤的EC抗凝功能障碍抗凝功能障碍 a 胶胶 原原固相激活固相激活（内源性凝血系统激活）（内源性凝血系统激活）第十七页，共四十九页。内皮细胞损伤内皮细胞损伤(snshng)(snshng)为什么会导致为什么会导致DICDIC？感染、内毒素血感染、内毒素血症、症、Ag-AbAg-Ab复合复合物、持续缺血缺物、持续缺血缺氧、酸中毒氧、酸中毒ECECTFTF血小板的粘附、血小板的粘附、聚集和释放反聚集和释放反应，使凝血反应，使凝血反应加剧。应加剧。单核巨噬细胞、单核巨噬细胞、PMNPMN和和(或或)T)T淋淋巴细胞巴细胞TNFTNF、IL-1IL-1、IFNIFN、PAFPAF、补、补体成分体成分C3aC3a、C5aC5a和和Q2Q2胶原胶原暴露暴露第十八页，共四十九页。蛋白蛋白C C与血栓调节蛋白的作用与血栓调节蛋白的作用凝血酶原凝血酶原凝血活性降低凝血活性降低蛋白蛋白C C活化蛋白活化蛋白C C刺激纤溶酶刺激纤溶酶原激活物的原激活物的释放释放内皮细胞表面内皮细胞表面血栓调节蛋白血栓调节蛋白凝血酶凝血酶阻碍凝血因子阻碍凝血因子与血小板磷脂与血小板磷脂的结合的结合灭活某些凝血灭活某些凝血因子因子第十九页，共四十九页。PF3PF3PF4PF4ADPADP5-HT5-HTTXA2TXA2血小板血小板血小板聚集聚集内皮细胞内皮细胞纤维蛋白原纤维蛋白原Or vWF粘粘附附层粘连蛋白层粘连蛋白纤维粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原胶原内皮下组织内皮下组织vWFGP IIb/IIIa(IIb)GP Ia/IIa(11)GP 1B/IXGP IIb/IIIa(IIb)GPN or VIGP Ic/IIa(11)GP Ic/IIa(11)血小板粘附、聚集的分子机制第二十页，共四十九页。第二十一页，共四十九页。血小板粘附血小板粘附(zhn f)在内皮下胶原。在内皮下胶原。血小板不可逆聚集血小板不可逆聚集(jj)并释放并释放在在ADP作用作用(zuyng)下，血小板变形下，血小板变形微血栓内的血小板微血栓内的血小板第二十二页，共四十九页。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统第二十三页，共四十九页。血细胞大量破坏血细胞大量破坏(phui)(phui)，血小板激活，血小板激活释放释放ADP、TXA2等促凝物质等促凝物质形成血小板团块形成血小板团块粘附、聚集和释放粘附、聚集和释放释放释放ADP细胞膜磷脂细胞膜磷脂(ln zh)诱导表达组织因子诱导表达组织因子第二十四页，共四十九页。XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统第二十五页，共四十九页。促凝物质促凝物质(wzh)(wzh)入血入血ThrombinProthrombin羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶第二十六页，共四十九页。诱发(yuf)因素n单核吞噬细胞功能单核吞噬细胞功能(gngnng)受损受损n严重肝功能疾病严重肝功能疾病 n血液高凝状态血液高凝状态n微循环障碍微循环障碍n机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低第二十七页，共四十九页。单核吞噬细胞单核吞噬细胞(tn sh x bo)功能受损功能受损q清除促凝物质，如内毒素、含清除促凝物质，如内毒素、含TFTF的细胞碎的细胞碎片、片、Ag-AbAg-Ab复合物。复合物。q吞噬清除活化了的吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、白、纤维蛋白单体、FDPFDP和红、白细胞和红、白细胞碎片等。碎片等。见于长期大量应用糖皮质激素、见于长期大量应用糖皮质激素、反复反复(fnf)(fnf)感染或严重肝病感染或严重肝病第二十八页，共四十九页。严重严重(ynzhng)肝功能疾病肝功能疾病q引起肝病的病因：肝炎病毒、引起肝病的病因：肝炎病毒、Ag-AbAg-Ab复合物和复合物和某些药物某些药物(yow)(yow)等可引起凝血系统激活。等可引起凝血系统激活。q急性肝坏死时可释放大量急性肝坏死时可释放大量TFTF和溶酶体酶和溶酶体酶q（抗）凝血因子很多（抗）凝血因子很多在肝脏产生和灭活，在肝脏产生和灭活，严重肝病患者，维持严重肝病患者，维持机体凝血、抗凝的平机体凝血、抗凝的平衡能力低。衡能力低。第二十九页，共四十九页。血液血液(xuy)高凝状态高凝状态q原发性高凝状态原发性高凝状态(zhungti)(zhungti)见于遗传性见于遗传性ATAT、PCPC缺乏症等；缺乏症等；q继发性高凝状态继发性高凝状态见于恶性肿瘤、白血病等。见于恶性肿瘤、白血病等。q妊娠后期或老年妊娠后期或老年生理性高凝状态。生理性高凝状态。q酸中毒酸中毒可使可使ECEC受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚受损，肝素抗凝活性减弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是严重缺氧集性增高，是严重缺氧(如循环功能障碍如循环功能障碍)时引起血液高时引起血液高凝状态的重要原因。凝状态的重要原因。第三十页，共四十九页。微循环障碍微循环障碍(zhng i)休克等原因引起微循环障碍时，休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始血小板粘附聚集。加之在原始动因动因(如菌血症与内毒素血症如菌血症与内毒素血症)或严重缺氧或严重缺氧(qu yn)、酸中毒和、酸中毒和炎症介质作用下使炎症介质作用下使EC受损均有受损均有利于利于DIC的发生。的发生。第三十一页，共四十九页。机体机体(jt)纤溶系统功能降低纤溶系统功能降低q高龄高龄吸烟吸烟妊娠妊娠(rnshn)后期后期糖尿病患者糖尿病患者q临床上不恰当地临床上不恰当地使用纤溶功能抑使用纤溶功能抑制药物制药物第三十二页，共四十九页。分期(fn q)高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血、凝血、纤溶纤溶系统系统(xtng)(xtng)激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验(shyn)(shyn)室检室检查查血液凝血液凝固性固性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血时间延长凝血时间延长3P3P试验阳性试验阳性血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P试验试验阳性阳性凝血酶时间延长凝血酶时间延长第三十三页，共四十九页。临床表现n出血n器官(qgun)功能障碍n休克n贫血第三十四页，共四十九页。出血(ch xi)n广泛、多个部位出广泛、多个部位出血，不能用原发疾血，不能用原发疾病解释；病解释；n常伴有常伴有DICDIC的其它临的其它临床表现，如休克等；床表现，如休克等；n常规常规(chnggu)(chnggu)的止血的止血药无效。药无效。第三十五页，共四十九页。DICDIC出血的发生机制出血的发生机制致病因素致病因素微血栓形成微血栓形成血小板、凝血小板、凝血因子消耗血因子消耗激活凝血激活凝血出血出血纤溶激活纤溶激活纤溶酶纤溶酶 水解凝血因子水解凝血因子FDPFDP 第三十六页，共四十九页。器官(qgun)功能障碍n DICDIC时，器官功能障