2022年医学专题—小儿术后镇痛个人体会-附病例分析(黄俊祥).ppt

小儿术后镇痛个人小儿术后镇痛个人(grn)体会体会 附病例分析附病例分析黄俊祥黄俊祥广州市妇女儿童医疗广州市妇女儿童医疗广州市妇女儿童医疗广州市妇女儿童医疗(ylio)(ylio)中心麻醉科中心麻醉科中心麻醉科中心麻醉科第一页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科术后疼痛术后疼痛(tngtng)的影响的影响认知功能认知功能（cognitive function）疲倦疲倦(fatigue-energy)嗜睡嗜睡(drowsiness)精神状况精神状况(zhungkung)(mental health)生理功能生理功能(physical functioning)心理功能心理功能(psychosocial functioning)恢复恢复(huf)质量质量(quality of recovery)生活质量生活质量(quality of life)病人满意度病人满意度(patient satisfaction)您一定知道您一定知道第二页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科我们对小儿术后疼痛我们对小儿术后疼痛(tngtng)的认知的认知传统观念传统观念现代积极现代积极(jj)的观念的观念小儿对疼痛(tngtng)无明显反应孕25周时，疼痛感受器已经发育不会留下伤害性记忆必须用积极的方法加以干预疼痛将直接影响患儿情感、活动能力的发育和发展第三页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科我们对小儿我们对小儿(xio r)术后镇痛的态度术后镇痛的态度不做不做想做想做第四页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科我们对小儿术后镇痛我们对小儿术后镇痛(zhn tn)的态度的态度想做想做事业事业理想理想工作热情、工作热情、兴趣兴趣第五页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科我们我们(w men)对小儿术后镇痛的态度对小儿术后镇痛的态度不做不做医疗环境医疗环境技术和知识系统技术和知识系统社会环境社会环境效益风险比效益风险比第六页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科小儿小儿(xio r)术后镇痛的目标术后镇痛的目标简单简单(jindn)安全安全(nqun)有效有效第七页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科 脊髓脊髓脊髓脊髓(j su)(j su)(j su)(j su)丘脑束丘脑束丘脑束丘脑束外周神经元外周神经元外周神经元外周神经元背角背角背角背角(bi(bi(bi(bi jio)jio)jio)jio)上行上行上行上行(shngxng)(shngxng)传入传入传入传入递减调制递减调制递减调制递减调制外周伤害感受器外周伤害感受器外周伤害感受器外周伤害感受器损伤损伤损伤损伤麻醉药物麻醉药物麻醉药物麻醉药物小儿术后镇痛的方法小儿术后镇痛的方法第八页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科小儿小儿(xio r)术后镇痛的方法术后镇痛的方法伤口局部浸润伤口局部浸润全身并发症少，可能影响伤口愈合全身并发症少，可能影响伤口愈合1持续硬膜外、骶管持续硬膜外、骶管并发症多，易蓄积，中毒反应并发症多，易蓄积，中毒反应2全身给药途径全身给药途径以口服、直肠或静脉为主要途径以口服、直肠或静脉为主要途径3第九页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科小儿术后镇痛小儿术后镇痛(zhn tn)的方法的方法PCA 在对美国儿童医院的多中心调查中，静脉PCA是96%美国儿童医院小儿术后镇痛的首选以及标准疼痛治疗方式,优于其他疼痛治疗方式4第十页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科小儿术后镇痛小儿术后镇痛(zhn tn)的药物的药物 局部麻醉药局部麻醉药 阿片类阿片类镇痛药和曲马多镇痛药和曲马多 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚第十一页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科小儿术后镇痛小儿术后镇痛(zhn tn)的药物的药物阿片类药与NSAIDs已广泛用于儿童术后镇痛(zhn tn)，是美国多中心儿童医院术后镇痛药物方案中最主要用药第十二页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科小儿小儿(xio r)术后镇痛的最佳方法术后镇痛的最佳方法 没有最好没有最好(zu ho)(zu ho)，只要更好！只要更好！第十三页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科我院开展小儿术后镇痛我院开展小儿术后镇痛(zhn tn)情情况况PCA:舒芬太尼舒芬太尼+凯纷凯纷选择性作用选择性作用(zuyng)于于u1受体，强度吗啡的受体，强度吗啡的1000倍，芬太尼的倍，芬太尼的10倍倍起效快，起效快，10 min内达高峰内达高峰(gofng)，半衰期短，持续输注，半衰期短，持续输注240 min后时量相后时量相关半衰期关半衰期33.9min，且长时间用药，且长时间用药无蓄积无蓄积脂溶性高，产生相同的术后镇痛程度，硬膜外用药量比静脉途径脂溶性高，产生相同的术后镇痛程度，硬膜外用药量比静脉途径大，因此舒芬太尼术后镇痛适合静脉给药大，因此舒芬太尼术后镇痛适合静脉给药 强效前列腺素合成抑制剂，最主要优点在于强效前列腺素合成抑制剂，最主要优点在于不抑制中枢不抑制中枢舒舒芬芬太太尼尼凯纷凯纷第十四页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科凯芬剂量凯芬剂量(jling)(jling)舒芬：舒芬：0.02-0.05ug/kg/h.0.02-0.05ug/kg/h.文献较少文献较少序贯法：临床常用测定序贯法：临床常用测定(cdng)半数有效量的方法：半数有效量的方法：ED95，ED50如何结合如何结合 凯芬一起凯芬一起 进行序贯测量进行序贯测量?我院开展小儿术后镇痛我院开展小儿术后镇痛(zhn tn)情情况况第十五页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科我院开展小儿术后镇痛我院开展小儿术后镇痛(zhn tn)情况情况技技术术(jsh)流流程程第十六页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科我院开展小儿术后镇痛我院开展小儿术后镇痛(zhn tn)情情况况第十七页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科我院开展小儿术后镇痛我院开展小儿术后镇痛(zhn tn)情情况况第十八页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科我院开展小儿术后镇痛我院开展小儿术后镇痛(zhn tn)情情况况第十九页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科第二十页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科 病史摘要病史摘要：l患儿女，患儿女，5 5岁，岁，17Kg17Kg，术前诊断，术前诊断“左侧先天左侧先天性肩胛骨高位症性肩胛骨高位症”，拟气管，拟气管(qgun)(qgun)内插管全内插管全麻下行麻下行“左高肩胛下移固定术左高肩胛下移固定术”病例病例(bngl)分析分析第二十一页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科 病史摘要病史摘要：l术前体格检查：一般术前体格检查：一般(ybn)(ybn)情况可，心、肺、情况可，心、肺、腹未见明显异常腹未见明显异常l术前辅助检查：术前实验室检查血常规、术前辅助检查：术前实验室检查血常规、肝肾功能、肝肾功能、ECGECG、胸片未见明显异常、胸片未见明显异常病例病例(bngl)分析分析第二十二页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科 病史摘要病史摘要：l既往史：患儿家属诉患儿出生时既往史：患儿家属诉患儿出生时“缺血缺氧缺血缺氧性脑病性脑病”，外院治疗时有，外院治疗时有“选择性缄默症选择性缄默症”（具体（具体(jt)不详）不详）病例病例(bngl)分析分析第二十三页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科 麻醉经过麻醉经过入室后，常规监测入室后，常规监测BPBP、HRHR、SPOSPO2 2麻醉诱导：异丙酚麻醉诱导：异丙酚 35mg+35mg+芬太尼芬太尼6060g+g+顺苯顺苯-阿曲库铵阿曲库铵 3.0mg 3.0mg气管内插管：置入喉镜挑起会厌可见部分声门，第一次插管不顺气管内插管：置入喉镜挑起会厌可见部分声门，第一次插管不顺(b shn)(b shn)，约，约2min2min，退出喉镜面罩加压给氧后，压迫环状软骨后，退出喉镜面罩加压给氧后，压迫环状软骨后，再次喉镜挑起会厌可见大部分声门，可顺利插管，再次喉镜挑起会厌可见大部分声门，可顺利插管，ID5.0ID5.0，深度，深度14.5cm14.5cm插管后行动脉及右颈内静脉穿刺置管插管后行动脉及右颈内静脉穿刺置管病例病例(bngl)分析分析第二十四页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科 麻醉经过麻醉经过麻醉维持：以麻醉维持：以3%3%七氟烷吸入维持，根据监测生命体征调七氟烷吸入维持，根据监测生命体征调节挥发罐浓度节挥发罐浓度手术过程：俯卧手术过程：俯卧(f w)(f w)位，麻醉手术时间位，麻醉手术时间5h25min5h25min术中生命征平稳，术中生命征平稳，BPBP维持在维持在78/42-95/52mmHg78/42-95/52mmHg，HRHR维持在维持在85-11585-115次次/分，分，SpOSpO2 2维持在维持在100%100%，PetCOPetCO2 2维持在维持在30-35mmHg30-35mmHg病例病例(bngl)分析分析第二十五页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科 麻醉经过麻醉经过术毕，患儿术毕，患儿BP95/52mmHgBP95/52mmHg，HR115HR115次次/分，分，SpOSpO2 2 100%100%，予芬太尼，予芬太尼 20 20 g ivg iv，接术后静脉镇痛泵，接术后静脉镇痛泵镇痛泵配方：芬太尼镇痛泵配方：芬太尼0.5mg 0.5mg 配成配成100ml100ml，速度，速度(sd)(sd)2ml/h2ml/h（约（约0.60.6ug/kg ug/kg.h.h-1-1），单次冲击剂量），单次冲击剂量0.5ml0.5ml，锁定时间，锁定时间15min15min术中液体情况：术中出血约术中液体情况：术中出血约10ml10ml，输入，输入4:14:1液液30ml30ml，勃脉力，勃脉力800ml800ml，尿量，尿量300ml300ml病例病例(bngl)分析分析第二十六页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科 苏醒经过苏醒经过术毕，患儿改平卧位，发现上门牙松动，给予细线绑住松动术毕，患儿改平卧位，发现上门牙松动，给予细线绑住松动牙齿，同时考虑以下颌为支点，体位原因可能致下颌关节脱牙齿，同时考虑以下颌为支点，体位原因可能致下颌关节脱位，请口腔科医生会诊位，请口腔科医生会诊(hu zhn)(hu zhn)，30min30min后口腔科医生会诊后口腔科医生会诊(hu zhn)(hu zhn)后确定无下颌关节脱位。后确定无下颌关节脱位。送恢复室，嘱复苏医生及护士拔管时注意松动的牙齿送恢复室，嘱复苏医生及护士拔管时注意松动的牙齿病例病例(bngl)分析分析第二十七页，共三十四页。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科 苏醒经过苏醒经过入恢复室入恢复室30min30min后患儿清醒，吸引气管内导管及口腔后顺后患儿清醒，吸引气管内导管及口腔后顺利利(shnl)(shnl)拔管，拔管后呼吸平稳，拔管，拔管后呼吸平稳，SpO SpO2 2维持在维持在98%98%以上以上拔管拔管1h15m