2022年医学专题—导管相关血栓2(1).ppt

导管导管(d(d oguogu n)n)相关血栓相关血栓第一页，共二十六页。n n导管(d(d oguogu n)n)相关血栓（Catheter Related Thrombosis）是指导管(d(d oguogu n)n)外壁或导管(d(d oguogu n)n)内壁血凝块的形成.第二页，共二十六页。n n中心静脉导管相关性血栓形成高达27%67%。在有症状(zhngzhung)(zhngzhung)性的中心静脉导管相关的血栓中，1536可引发肺动脉栓塞，这与下肢静脉血栓导致肺栓塞的几率一致。在我国，目前尚无具体统计资料。第三页，共二十六页。n n静脉导管相关血栓是静脉血栓栓 塞 症（Venous ThromboEmbolism，VTE）的一种(y zh(y zh n n)类型。以往大家将深静脉血栓（Deep venous thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（Pulmonary embolism，PE）看作不同疾病，目前一般认为这是同一疾病的不同阶段和表现形式，和在一起称为VTE。第四页，共二十六页。导管相关血栓形成导管相关血栓形成(xngchng)(xngchng)的原因的原因-1患者的原因患者的原因:在肿瘤患者中，VTE的总体发生率在20%左右，肿瘤患者的血栓前状态和肿瘤生长、转移过程中凝血机制不断被激活有关。和非肿瘤患者相比，其VTE的风险(fngxi(fngxi n)n)增加了4倍；如果接受化疗，其VTE风险增加6.5倍；第五页，共二十六页。接受手术，比非肿瘤患者VTE的风险增加24倍。不仅如此，肿瘤患者进行相应抗凝治疗时，其出血并发症和复发率均高于普通人群。肿瘤化疗药物对血管的直接刺激也是导致血管内膜损伤，启动血栓形成的不可忽略(hl)(hl)的重要因素。第六页，共二十六页。导管相关血栓导管相关血栓(xushun)(xushun)形成的原因形成的原因-2n n静脉导管的原因静脉导管的原因 1.1.无论是经颈部、胸部的中心静脉置管，或是外周的无论是经颈部、胸部的中心静脉置管，或是外周的PICCPICC，插管本身就会损伤血管，插管本身就会损伤血管(xugu(xugu n)n)壁。导管在血管壁。导管在血管(xugu(xugu n)n)内，内，除了药物可能引起的刺激外，导管也对所在静脉产生反复除了药物可能引起的刺激外，导管也对所在静脉产生反复的机械刺激，引起内膜损伤或增生。导管本身在血管的机械刺激，引起内膜损伤或增生。导管本身在血管(xugu(xugu n)n)腔内占据一定的空间，影响相应的血流，研究表明，腔内占据一定的空间，影响相应的血流，研究表明，PICCPICC相关血栓发生率和管径呈反比。相关血栓发生率和管径呈反比。第七页，共二十六页。导管相关导管相关(xinggun)(xinggun)血栓形成的原因血栓形成的原因-2 2.2.部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动，也是导致血栓形成的原因之一。少插管侧肢体活动，也是导致血栓形成的原因之一。3.3.导管尖端所在位置与血栓形成几率有关。导管尖端位于导管尖端所在位置与血栓形成几率有关。导管尖端位于(wiy)(wiy)上腔静脉下上腔静脉下 1/3 1/3 时，血流量大，时，血流量大，PICCPICC相关上肢深静相关上肢深静脉血栓发生率低。然而，若脉血栓发生率低。然而，若PICCPICC尖端异位于尖端异位于(wiy)(wiy)腋静脉、腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉时，血栓发生率高。锁骨下静脉或无名静脉时，血栓发生率高。第八页，共二十六页。导管相关血栓形成导管相关血栓形成(xngchng)(xngchng)的原因的原因-3n n医源性因素医源性因素医源性因素医源性因素(yn s)(yn s)良好的静脉穿刺和导管植入技术，以及专业的良好的静脉穿刺和导管植入技术，以及专业的PICCPICC护护理团队是降低导管相关并发症，包括导管相关血栓事理团队是降低导管相关并发症，包括导管相关血栓事件的前提和基础。件的前提和基础。第九页，共二十六页。导管导管(d(d oguogu n)n)相关血栓相关血栓-临床特点临床特点 n n典型的导管相关血栓表现为典型的导管相关血栓表现为PICCPICC导管所在上肢发红、水导管所在上肢发红、水肿、胀痛，导管走行部位或临近部位压痛，根据血栓部肿、胀痛，导管走行部位或临近部位压痛，根据血栓部位和血栓量，部分患者位和血栓量，部分患者(hunzh)(hunzh)可因累及无名静脉，颈静可因累及无名静脉，颈静脉而导致颈部、颜面部水肿、疼痛。脉而导致颈部、颜面部水肿、疼痛。n n值得注意的是，只有值得注意的是，只有1/41/4的的PICCPICC相关血栓患者有临床相关血栓患者有临床症状，而大多数患者临床上可以没有任何症状，而症状，而大多数患者临床上可以没有任何症状，而仅仅表现为导管功能下降。仅仅表现为导管功能下降。第十页，共二十六页。深静脉深静脉(jngmi)(jngmi)血栓诊断与评价血栓诊断与评价 n n推荐患者尽可能接受血管超声检查。多普勒静脉超声检推荐患者尽可能接受血管超声检查。多普勒静脉超声检查是初步诊断查是初步诊断DVTDVT的首选静脉影像学方法。如果超声的首选静脉影像学方法。如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVTDVT，建议，建议(jiny)(jiny)采取其它成像方法（采取其它成像方法（按优先顺序排列按优先顺序排列）。）。1 1）造影剂增强计算机断层扫描（）造影剂增强计算机断层扫描（CTCT）（即间接）（即间接CTCT静脉静脉造影），但该方法需要浓度相对较高的造影剂。造影），但该方法需要浓度相对较高的造影剂。2 2）磁共振成像（）磁共振成像（MRIMRI，MRMR血管造影），可以敏感而特异性地血管造影），可以敏感而特异性地评价盆腔静脉和腔静脉，且无需使用造影剂。评价盆腔静脉和腔静脉，且无需使用造影剂。3 3）静脉造影，是）静脉造影，是DVTDVT诊断的金标准。诊断的金标准。第十一页，共二十六页。导管相关血栓导管相关血栓(xushun)(xushun)-诊断诊断n nDD二聚体的动态监测有助于导管相关血栓的诊断：二聚体的动态监测有助于导管相关血栓的诊断：1 1、DD二聚体阴性则基本可以排除二聚体阴性则基本可以排除(pich)(pich)血栓栓塞性血栓栓塞性疾病；疾病；2 2、DD二聚体阳性，则应该进行相应的检查以便明确静二聚体阳性，则应该进行相应的检查以便明确静脉血栓的诊断。脉血栓的诊断。但急性期时，但急性期时，DD二聚体升高，呈阳性结果。而二聚体升高，呈阳性结果。而在血栓相对稳定时，在血栓相对稳定时，DD二聚体可以转为阴性结果。二聚体可以转为阴性结果。因此，因此，DD二聚体阴性同样有血栓存在的可能。二聚体阴性同样有血栓存在的可能。第十二页，共二十六页。n n动态监测动态监测DD二聚体变化，比基线测定更为有意义。二聚体变化，比基线测定更为有意义。在检测过程中，在检测过程中，DD二聚体异常升高，则高度提示血二聚体异常升高，则高度提示血栓活动迹象。需进一步行超声或其他影像学检查，栓活动迹象。需进一步行超声或其他影像学检查，以明确以明确(mngqu)(mngqu)诊断。诊断。第十三页，共二十六页。中国中国2010年肿瘤相关静脉血年肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防栓栓塞的预防(yfng)(yfng)与治疗专与治疗专家共识家共识2010-9-192010-9-19第十四页，共二十六页。n n但该共识但该共识(nn sh)sh)只查到网络版，未在我院数只查到网络版，未在我院数据库中查到。据库中查到。第十五页，共二十六页。第十六页，共二十六页。导管导管(d(d oguogu n)n)相关血栓相关血栓-预防预防n n对于PICC相关(xinggun)(xinggun)血栓或是导管相关(xinggun)(xinggun)血栓的预防，ACCP、NCCN 和 ASCO，目前还没有足够的循征医学证据推荐常规使用预防剂量的低分子肝素或小剂量华法林钠预防导管相关(xinggun)(xinggun)的血栓形成。第十七页，共二十六页。导管导管(d(d oguogu n)n)相关血栓相关血栓-治疗治疗n n导管相关血栓的治疗目前仍然缺乏大样本的随机、对照临床实验证据。基于小样本实验和临床回顾分析，导管相关血栓的治疗主要依据留置导管对患者(hunzh)(hunzh)而言是否仍然必须保留而定。第十八页，共二十六页。导管导管(d(d oguogu n)n)相关血栓相关血栓-治疗治疗n n如果如果(rgu(rgu)不再需要保留导管或可以改为其他静脉通道，不再需要保留导管或可以改为其他静脉通道，则建议拔除导管，则建议拔除导管，并给予抗凝治疗并给予抗凝治疗1 13 3个月。个月。n n如果需要保留导管，则可以带管同时给予抗凝治疗，如果需要保留导管，则可以带管同时给予抗凝治疗，但抗但抗凝治疗要延续到拔除导管后的凝治疗要延续到拔除导管后的 1 1 3 3 个月个月。第十九页，共二十六页。第二十页，共二十六页。第二十一页，共二十六页。低分子低分子(fnz(fnz)肝素钙注射液肝素钙注射液 禁忌禁忌n n对低分子肝素或低分子肝素钙注射液对低分子肝素或低分子肝素钙注射液 任何赋形剂过敏任何赋形剂过敏n n有使用低分子肝素钙发生血小板减少病史有使用低分子肝素钙发生血小板减少病史n n与止血异常有关的与止血异常有关的活动性出血或出血风险增加活动性出血或出血风险增加，除外不是，除外不是(b shi)(b shi)由肝由肝素引起的弥散性血管内凝血素引起的弥散性血管内凝血n n可能引起出血的器质性损伤（如活动性消化性溃疡）可能引起出血的器质性损伤（如活动性消化性溃疡）n n出血性脑血管意外出血性脑血管意外n n急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎n n接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非QQ波心肌梗塞治疗的严重波心肌梗塞治疗的严重肾功能损害（肌酐清除率小于肾功能损害（肌酐清除率小于30ml/min30ml/min）的患者）的患者n n第二十二页，共二十六页。溶栓禁忌溶栓禁忌(jnj)(jnj)n n急性内脏出血急性内脏出血n n急性颅内出血急性颅内出血n n陈旧性脑梗死陈旧性脑梗死n n近两月内进行过颅内或者脊髓内外科手术近两月内进行过颅内或者脊髓内外科手术n n颅内肿瘤颅内肿瘤n n动静脉畸形或动脉瘤动静脉畸形或动脉瘤n n血液凝固异常血液凝固异常n n严重严重(ynzhng)(ynzhng)难控制的高血压患者难控制的高血压患者n n第二十三页，共二十六页。第二十四页，共二十六页。第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结导管相关血栓。不仅如此，肿瘤患者进行(jnxng)相应抗凝治疗时，其出血并发症和复发率均高于普通人群。如果超声检查结果阴性或不确定，并且临床上持续高度怀疑DVT，建议采取其它成像方法（按优先顺序排列）。但急性期时，D二聚体升高，呈阳性结果。在检测过程中，D二聚体异常升高，则高度提示血栓活动迹象。2010-9-19。严重难控制的高血压患者第二十六页，共二十六页。