2022年医学专题—常见心血管急症的诊治(1).ppt

常见(chn jin)(chn jin)心血管急症的诊治第一页，共五十页。常见常见(chnjin)心血管急症心血管急症u急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿u高血压急症高血压急症u急性冠脉综合征急性冠脉综合征u心律失常心律失常u主动脉夹层主动脉夹层u肺动脉栓塞肺动脉栓塞第二页，共五十页。u病因病因心肌收缩力严重受损：心肌收缩力严重受损：急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎周围血管周围血管(xugun)阻力增高：阻力增高：重度高血压重度高血压左室舒张期容量负荷过重：左室舒张期容量负荷过重：急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血快速心律失常快速心律失常二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第三页，共五十页。急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿u临床表现临床表现间质性肺水肿期间质性肺水肿期烦躁不安烦躁不安呼吸呼吸(hx)频率频率、心率、心率心尖部第三心音心尖部第三心音平卧位干咳平卧位干咳两肺呼吸音粗糙和两肺呼吸音粗糙和/或肺底部细湿罗音或肺底部细湿罗音第四页，共五十页。u临床表现临床表现肺泡性肺水肿期肺泡性肺水肿期呼吸困难，平卧时加重呼吸困难，平卧时加重(jizhng)端坐呼吸，紫绀，大汗端坐呼吸，紫绀，大汗血性泡沫痰血性泡沫痰血压先升高，后降低血压先升高，后降低心源性休克心源性休克急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第五页，共五十页。u诊断诊断u临床表现临床表现u实验室检查：实验室检查：确定病因确定病因心电图：急性冠脉综合征？心房心电图：急性冠脉综合征？心房/室劳损、肥大？心包室劳损、肥大？心包炎？心律失常？炎？心律失常？胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血）和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症(ynzhng)或感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层或感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层血气分析血气分析超声心电图超声心电图其他检查：如冠脉造影其他检查：如冠脉造影急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第六页，共五十页。u一般治疗一般治疗u建立静脉通道：建立静脉通道：2条以上条以上u监护监护无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管u氧疗和通气支持：氧疗和通气支持：维持维持(wich)SaO295%98%水平水平高流量氧经乙醇高流量氧经乙醇(30%70%)雾化吸入雾化吸入无创性通气：无创性通气：BiPAP气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第七页，共五十页。u药物药物(yow)治疗治疗u吗啡吗啡:3mg5mgiv，必要时还可重复一次必要时还可重复一次作用：作用：解除焦虑解除焦虑扩张血管扩张血管缓解呼吸困难缓解呼吸困难急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第八页，共五十页。u药物治疗药物治疗u速尿速尿:40mg80mgiv，必要时还可重复使用必要时还可重复使用作用：作用：降低血容量降低血容量(rngling)减轻左心前负荷减轻左心前负荷降低动脉压降低动脉压急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第九页，共五十页。u药物治疗药物治疗u血管扩张剂：降低心脏前、后负荷血管扩张剂：降低心脏前、后负荷硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者(hunzh)舌下含服或静脉给药舌下含服或静脉给药硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者由由0.2g/kgmin开始静脉滴注开始静脉滴注 逐渐加量至逐渐加量至10g/kgmin急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第十页，共五十页。u药物治疗药物治疗u洋地黄类正性肌力药洋地黄类正性肌力药西地兰：剂量西地兰：剂量(jling)0.20.4mgiv，必要时还可重复使必要时还可重复使用用急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第十一页，共五十页。u药物药物(yow)治疗治疗u非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者剂量剂量0.510g/kgmin多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水肿、使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时剂量剂量215g/kgmin磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量520g/kgmin肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低时，以以0.050.5g/kgmin的速度滴注的速度滴注急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第十二页，共五十页。u药物治疗药物治疗uACEI或或ARBu-受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用急性心梗伴发急性心衰患者急性心梗伴发急性心衰患者(hunzh)病情稳定后应尽早使病情稳定后应尽早使用用慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第十三页，共五十页。u非药物治疗非药物治疗(zhlio)u主动脉内气囊反搏主动脉内气囊反搏(IABP)：急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用尽早使用急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第十四页，共五十页。u小结小结u急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗治疗上应强调针对诱因的治疗u应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞）u控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿(lnio)、强、强心药物治疗心药物治疗u急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽早使用主动脉内气囊反搏使用主动脉内气囊反搏(IABP)u对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复发有重要意对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复发有重要意义义急性急性(jxng)心源性肺水肿心源性肺水肿第十五页，共五十页。高血压急症高血压急症(jzhng)u定义定义(dngy)：高血压急症指血压重度升高高血压急症指血压重度升高(SBP200和和(或或)DBP120mmHg)，并，并伴有急性靶器官功能障碍。伴有急性靶器官功能障碍。如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。第十六页，共五十页。高血压急症高血压急症(jzhng)u治疗治疗u必须在短时间内（必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害u一般使平均动脉压降低一般使平均动脉压降低20%25%或或DBP降至降至100110mmHguSBP下降不低于下降不低于160mmHg，DBP不低于不低于100mmHg，以避免降压，以避免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足u最初最初2448小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在1224小时左右加用口服小时左右加用口服(kuf)降压药，并逐步减少及停止静脉用药降压药，并逐步减少及停止静脉用药第十七页，共五十页。高血压急症高血压急症(jzhng)u静脉用药静脉用药(ynyo)u硝普钠：硝普钠：首选药物首选药物起始起始0.2ug/kgmin(或或5ug/min)，根据血压每，根据血压每5-15min增加，可达增加，可达10ug/kgmin(或或400ug/min)，即刻起效，停药后，即刻起效，停药后5min作用消失，作用消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒u硝酸甘油：硝酸甘油：起始起始5ug/min，根据血压每隔，根据血压每隔3-5min增加，可达增加，可达300ug/min，即刻起效，即刻起效，停药后作用消失停药后作用消失，半衰期较硝普钠长，半衰期较硝普钠长u压宁定：压宁定：起始起始50ug/min，根据血压每隔，根据血压每隔5-15min增加，可达增加，可达400ug/min第十八页，共五十页。心律失常心律失常(xnlshchn)u缓慢缓慢(hunmn)性心律失常性心律失常u快速性心律失常快速性心律失常u窄窄QRS心动过速心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速房速房速房颤房颤房扑房扑第十九页，共五十页。心律失常心律失常(xnlshchn)u快速性心律失常快速性心律失常(xnlshchn)u宽宽QRS心动过速心动过速u规则宽规则宽QRS心动过速心动过速室性心动过速室性心动过速室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞旁路前传房室折返性旁路前传房室折返性心动过速心动过速u不规则宽不规则宽QRS心动过速心动过速房颤伴束支阻滞或旁路前传房颤伴束支阻滞或旁路前传房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁路前传房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁路前传尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速第二十页，共五十页。窄窄QRS波心动过速的急性期治疗波心动过速的急性期治疗迷走神经迷走神经(mzu-shngjng)刺激刺激静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙拮静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙拮抗剂首选抗剂首选食管超速起搏终止心动过速食管超速起搏终止心动过速血流动力学不稳定者立即直流电转复血流动力学不稳定者立即直流电转复快速性心律失常快速性心律失常(xnlshchn)第二十一页，共五十页。窄窄QRS波心动过速波心动过速药物治疗药物治疗控制控制PSVT发作的抗心律失常药物主要发作的抗心律失常药物主要(zhyo)分三类：分三类：主要抑制房室结慢径前传的药物主要抑制房室结慢径前传的药物洋地黄类、洋地黄类、受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷同时抑制房室结快径逆传和旁道传导：同时抑制房室结快径逆传和旁道传导：A、C类药类药同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导：同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导：类药类药快速性心律失常快速性心律失常(xnlshchn)第二十二页，共五十页。常用药物：常用药物：异搏定异搏定5MG+GS20ml,iv(5min),15min后重后重复复,总量总量20mg心律平心律平70mg(11.5mg/kg)+GS20ml,iv,1520min后重复后重复(chngf),总量总量350mgATP1020mg+GS2ml,iv(5s),间隔间隔5分后重复分后重复2-3次次西地兰西地兰0.4mg+GS20ml,iv,2h后重复后重复0.2-0.4mg胺碘酮胺碘酮150300mg(5mg/kg)+GS20ml40ml,iv,1530min后重复后重复,总量总量5.0cm或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者应外科治或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者应外科治疗疗第三十三页，共五十页。肺栓塞肺栓塞(PE)u定义：定义：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的