2022年医学专题—孕妇甲状腺功能异常的风险.ppt

妊娠期甲状腺的生理学改变(gibin)(gibin)甲状腺素结合球蛋白的代谢改变碘缺乏(quf)(quf)人绒毛膜促性腺激素甲状腺激素的脱碘代谢1 1第一页，共五十二页。大约从妊娠大约从妊娠6-166-16周起周起HCGHCG增高，非依赖性刺激甲状腺增高，非依赖性刺激甲状腺分泌分泌(fnm)(fnm)HCGHCG对甲状腺刺激作用，使对甲状腺刺激作用，使FT4、FT3FT3轻度增加，进轻度增加，进而反馈抑制使而反馈抑制使TSHTSH轻度下降轻度下降妊娠妇女妊娠妇女FT4FT4、FT3FT3、TSH 正常参考范围稍有改变正常参考范围稍有改变妊娠妇女，轻度的高FT4FT4和（或）低TSHTSH，很少提，很少提示示 有任何甲状腺功能异常，早期妊娠阶段几乎每周都有任何甲状腺功能异常，早期妊娠阶段几乎每周都在变化，不应称妊娠甲亢在变化，不应称妊娠甲亢 ，而称，而称 妊娠高甲状腺妊娠高甲状腺激素血症激素血症2 2第二页，共五十二页。妊娠(rnshn)(rnshn)妇女甲状腺功能的生化评价由于TBG的干扰，TT4、TT3水平不可(bk)(bk)信依据FT4、FT3水平评价甲状腺功能的测定结果应以此期间特定的参考范围解释3 3第三页，共五十二页。妊娠期甲状腺功能试验(shyn)(shyn)的正常参考范围 非妊娠非妊娠 妊娠早期妊娠早期 妊娠中期妊娠中期 妊娠晚期妊娠晚期(wnq)(wnq)游离游离T4(pmol/L)11-23 11-22 11-19 7-15T4(pmol/L)11-23 11-22 11-19 7-15游离游离T3(pmol/L)4-9 4-8 4-7 3-5T3(pmol/L)4-9 4-8 4-7 3-5TSH(mu/L)0-4 0-1.6 1-1.8 7-7.3TSH(mu/L)0-4 0-1.6 1-1.8 7-7.3Paker(1985);Chan,Swaminathan(1988);Katarba(1995)4 4第四页，共五十二页。母亲甲状腺对胎儿(ti r)(ti r)甲状腺功能的影响胎儿甲状腺功能开始于妊娠胎儿甲状腺功能开始于妊娠10-12周周孕早期依赖于母体的孕早期依赖于母体的T4T4孕早期母体低甲状腺素血症对胎儿的神经系统发育孕早期母体低甲状腺素血症对胎儿的神经系统发育(fy)(fy)不不利利在碘缺乏地区更为严重孕早期胎盘对碘化酪氨酸的通透性很差孕早期胎盘对碘化酪氨酸的通透性很差胎盘脱碘酶对甲状腺素的灭活胎盘脱碘酶对甲状腺素的灭活Haddow,Pop 1999;5 5第五页，共五十二页。妊娠期甲状腺功能(gngnng)(gngnng)亢进症妊娠妇女中的发病率为2/100095%由Graves 病所致孕早期的高甲状腺素血症最常见的原因为妊娠呕吐和葡萄胎部分Graves病患者在孕期出现缓解，应减少抗甲状腺药物的剂量孕中期30%的孕妇(ynf)(ynf)可能终止治疗产后应增加剂量或重新开始治疗以预防复发6 6第六页，共五十二页。甲状腺疾病症状与妊娠期表现的重叠甲状腺疾病症状与妊娠期表现的重叠妊娠妊娠 甲亢甲亢 甲减甲减怕热怕热 食欲增加食欲增加 恶心恶心 心悸心悸 心动过速心动过速 颤抖颤抖 出汗出汗 手掌温暖手掌温暖 甲状腺肿甲状腺肿(ji zhun xin zhn)(ji zhun xin zhn)闭经闭经 体重增加体重增加 脉管综合症脉管综合症 水潴留水潴留 便秘便秘 注意力减低注意力减低 疲乏疲乏 7 7第七页，共五十二页。妊娠期甲状腺功能(gngnng)(gngnng)亢进症的治疗药物治疗：首选药物治疗：首选PTU为一线药物但有认为甲巯咪唑与但有认为甲巯咪唑与PTUPTU通过胎盘的量相似通过胎盘的量相似安全安全根据母亲根据母亲(m qn)(m qn)的症状和生化指标调节剂量，使游离的症状和生化指标调节剂量，使游离T4T4达达到妊娠正常水平的上限到妊娠正常水平的上限药量最小化药量最小化8 8第八页，共五十二页。手术治疗：妊娠(rnshn)(rnshn)中期进行。药物治疗失败甲状腺肿大有压迫症状怀疑或确诊甲状腺癌9 9第九页，共五十二页。放射性碘妊娠期、哺乳期、准备怀孕的妇女(fn)(fn)完全禁止。1010第十页，共五十二页。预后(yhu)(yhu)妊娠前已控制预后最好妊娠期控制良好(lingho)(lingho)预后较好控制不良并发症多未控制预后最差1111第十一页，共五十二页。妊娠期甲状腺功能(gngnng)(gngnng)减退症病因(bngyn)(bngyn)自身免疫性甲状腺疾病多为桥本甲状腺炎多为桥本甲状腺炎甲亢过度治疗甲亢过度治疗碘缺乏1212第十二页，共五十二页。妊娠(rnshn)(rnshn)与甲减Klein等发现在等发现在2000例妊娠妇女中 临床临床(ln chun)(ln chun)甲减的发生率为甲减的发生率为0.3%0.3%亚临床甲减的发生率为亚临床甲减的发生率为2.5%2.5%GlinoerGlinoer报告与此相同1313第十三页，共五十二页。亚临床甲减指血清亚临床甲减指血清TSHTSH升高，而甲状腺激素水平正常升高，而甲状腺激素水平正常人群中患病率人群中患病率4-10%4-10%亚临床甲减可带来多种危害亚临床甲减可带来多种危害 心血管功能、血脂的异常心血管功能、血脂的异常 发生动脉粥样硬化发生动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)的危险的危险 认知功能、神经肌肉功能认知功能、神经肌肉功能 病死率病死率 生存率生存率 亚临床甲减成为近年临床内分泌学研究的热点筛查是早期诊断的唯一途径筛查是早期诊断的唯一途径 1414第十四页，共五十二页。排卵障碍，怀孕率低，流产率高母亲-胎盘和胎儿合并症明显增加系列研究报告：胎儿围产期死亡率9-20%多因胎盘早剥先天性畸形(jxng)(jxng)增多可能影响后代的甲状腺的发育亚临床甲减对孕妇和胎儿亚临床甲减对孕妇和胎儿(ti r)的影响的影响1515第十五页，共五十二页。回顾性研究19871999年间(ninjin)(ninjin)150例妊娠甲减妇女妊娠的转归原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症-TSH-TSH水平超过水平超过水平超过水平超过5 5mIU/LmIU/L 临床甲减临床甲减临床甲减临床甲减 T4T445mg/dL45mg/dL，亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减-T4-T4正常正常正常正常 150150例孕妇根据怀孕时甲状腺功能分三组：例孕妇根据怀孕时甲状腺功能分三组：例孕妇根据怀孕时甲状腺功能分三组：例孕妇根据怀孕时甲状腺功能分三组：经经经经 L-T4L-T4治疗甲功正常组：治疗甲功正常组：治疗甲功正常组：治疗甲功正常组：N=99 TSH 10907mIU/LN=99 TSH 10907mIU/L 51 51例妊娠期间例妊娠期间例妊娠期间例妊娠期间(qjin)(qjin)甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 明显甲减明显甲减明显甲减明显甲减 16 16 例例例例 TSH 33.4TSH 33.48.82mIU/L8.82mIU/L 亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减 3535例例例例 TSH 12.7 TSH 12.7 8.34mIU/L8.34mIU/LM.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.LevalleM.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,and O.LevalleThyroid,Volume 12,Number 1,2002Thyroid,Volume 12,Number 1,2002Overt and Subclinical hypothyroidism Complicating PregnancyOvert and Subclinical hypothyroidism Complicating Pregnancy1616第十六页，共五十二页。临床甲减 N10亚临床甲减 N14不适当(shdng)治疗(N24)流产(li chn)早产(zochn)足月分娩临床甲减 N6亚临床甲减 N21适当治疗(N27)流产早产足月分娩亚临床甲状腺功能减退症-增加妊娠危险性适当治疗可减少妊娠的危险性，维持足月分娩治疗目标：治疗目标：TSH水平在水平在0.52.0mIU/L 产后共有产后共有51例妇女随诊例妇女随诊.TSH4mIU/L为适当治疗为适当治疗 TSH超过超过4mIU/L为治疗不当为治疗不当1717第十七页，共五十二页。临床甲减临床甲减 亚临床甲减亚临床甲减流产 60%71.4%60%71.4%早产早产 20%7.2%20%7.2%足月分娩足月分娩 20%21.4%接受适当治疗接受适当治疗2727例：例：100%100%临床甲减及临床甲减及90.5%90.5%的亚临床的亚临床 甲减达到足月妊娠甲减达到足月妊娠(rnshn)(rnshn)。本文评价126名新生儿-110110足月分娩，足月分娩，足月分娩，足月分娩，1616早产（早产（早产（早产（1264%1264%）；）；）；）；4 4早产死亡（早产死亡（早产死亡（早产死亡（316%316%）120120甲状腺功能正常，甲状腺功能正常，甲状腺功能正常，甲状腺功能正常，2 2先天甲减；先天甲减；先天甲减；先天甲减；3 3例早产儿患先天畸形及早产死亡均为怀孕期间治疗不当者例早产儿患先天畸形及早产死亡均为怀孕期间治疗不当者例早产儿患先天畸形及早产死亡均为怀孕期间治疗不当者例早产儿患先天畸形及早产死亡均为怀孕期间治疗不当者未达到适当未达到适当(shdng)治疗治疗24例妊娠结局例妊娠结局1818第十八页，共五十二页。治疗后甲状腺功能正常组99例妊娠(rnshn)期间L-T4需要量变化N%妊娠(rnshn)前(LT4 ug/d)妊娠(rnshn)期间(L-T4 ug/d)L-T4剂量变化（ug/d)增加L-T4 66 69.5 11339.3 157.849.0 B 46.229.6不变L-T4 24 25.3 115.542.0 115.442.0 0减少L-T4 5 5.2 156.3100.7 112.560.4 43.841.3总计 95A 100A:,除外流产者B:p0.007L-T4剂量 M(SD)一些报道孕期不需调整一些报道孕期不需调整L-T4剂量，由于有了超敏剂量，由于有了超敏TSH测定方法，测定方法，更多研究证实更多研究证实45-100%的患者需增加的患者需增加L-T4 42-62ug/d1919第十九页，共五十二页。产后(chn hu)能够随诊的51例孕妇妊娠期和产后(chn hu)L-T4需要量 妊娠 产后 L-T4 n L-T4剂量变化 n%L-T4剂量变化 ug/天(XSD)25 694 减少减少(jinsho)3926 176736 增加 8 22.2 不变 0 3 8.3 增加 20.87.22 2 15.4 减少 62.513 不变 10 76.9 不变 0 1 7.7 增加 18.0 1 50.0 不变 02 减少 1 50.0 减少 87.066例孕期需要增加例孕期需要增加L-T4剂量孕妇产后剂量孕妇产后694%减少减少(jinsho)L-T4用量，用量，说明孕期甲状腺激素需要量比孕前增加说明孕期甲状腺激素需要量比孕前增加2020第二十页，共五十二页。亚临床甲状腺功能亚临床甲状腺功能(gngnng)(gngnng)异常的危异常的危害害妊妊娠期亚临床甲减（N Engl J Med 1999;341:549)62/25216妊娠血标本 TSH轻度升高(shn o)初生无甲减 79年后配对比较 智力、注意力、语言表达、阅读能力、学校表现均较对照差2121第二十一页，共五十二页。胎儿脑发育损伤(snshng)(snshng)的原因孕期碘缺乏甲状腺发生缺陷（先天性甲状腺功能减退症）严重的和暂时(z