2022年医学专题—小腿足踝运动-创伤.ppt

小腿小腿(xiotu)(xiotu)踝足创伤踝足创伤 运动(yndng)人体科学系（运动(yndng)医学研究所）葛 孚 章第一页，共三十五页。胫腓骨骨折胫腓骨骨折胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。儿童有时也可见胫腓骨的常见。儿童有时也可见胫腓骨的“青枝骨折青枝骨折”。长跑运动员也可见到。长跑运动员也可见到腓骨的腓骨的“疲劳疲劳(plo)(plo)性骨折性骨折”。其中以。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双骨胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双骨折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担骨骼，并承担1/6的承重的承重。第二页，共三十五页。【发病发病(f bng)(f bng)原因原因】l1直接暴力重物直接撞击或车轮辗轧，可引起横骨折、短斜骨折或粉碎骨折，近来足球比赛中铲球犯规动作导致胫腓骨骨折并不少见。两骨折往往均在同一水平。胫骨(jngg)处于皮下，易发生开放性骨折。l2间接暴力 高处跌下，强烈扭转或滑跌，可引起斜骨折。两骨均骨折时，腓骨的骨折线往往高于胫骨的骨折线，易形成开放性骨折。软组织损伤小，出血较少。第三页，共三十五页。ll【临床症状临床症状】局部疼痛局部疼痛(tngtng)，肿胀，畸形较显，肿胀，畸形较显著，表现为成角和重叠移位。应注意是否伴有腓著，表现为成角和重叠移位。应注意是否伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，骨筋膜室高总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，骨筋膜室高压。往往骨折引起的并发症比骨折本身所产生的压。往往骨折引起的并发症比骨折本身所产生的后果更严重。后果更严重。l【诊断诊断】胫骨位置表浅，局部症状明显，加上胫骨位置表浅，局部症状明显，加上X线检查，诊断并不困难。但应注意骨折的合并症线检查，诊断并不困难。但应注意骨折的合并症，仔细检查软组织损伤程度，及时发现症状，及，仔细检查软组织损伤程度，及时发现症状，及时处理。时处理。lX线正位片应包括胫腓骨全长，以免漏诊。线正位片应包括胫腓骨全长，以免漏诊。X线线可见骨折线、碎骨片、断端移位等。可见骨折线、碎骨片、断端移位等。第四页，共三十五页。l【治疗治疗】小腿骨折治疗的主要目的是恢复小腿长度、对线小腿骨折治疗的主要目的是恢复小腿长度、对线和持重功能。胫骨的复位与腓骨的复位同样和持重功能。胫骨的复位与腓骨的复位同样(tngyng)重要，一般重要，一般首先满足胫骨的复位。首先满足胫骨的复位。l稳定性横骨折和短斜骨折：闭合手法复位后用夹板或石膏稳定性横骨折和短斜骨折：闭合手法复位后用夹板或石膏外固定。不稳定性长斜骨折和螺旋骨折，可结合骨牵引和外固定。不稳定性长斜骨折和螺旋骨折，可结合骨牵引和小夹板治疗。若闭合手法复位后，仍有成角或缩短移位，小夹板治疗。若闭合手法复位后，仍有成角或缩短移位，可采用接骨板或髓内钉固定。不稳定性开放横骨折和粉碎可采用接骨板或髓内钉固定。不稳定性开放横骨折和粉碎骨折，清创缝合后，可先用跟骨牵引，使骨折段的对线改骨折，清创缝合后，可先用跟骨牵引，使骨折段的对线改善，复位后石膏固定，也可用髓内钉固定及经皮骨骼穿针善，复位后石膏固定，也可用髓内钉固定及经皮骨骼穿针外固定。现主张骨折内固定选择有限接触钢板或绞锁式胫外固定。现主张骨折内固定选择有限接触钢板或绞锁式胫骨髓内钉内固定较理想，开放骨折伴软组织损伤严重或多骨髓内钉内固定较理想，开放骨折伴软组织损伤严重或多段骨折时亦可用外固定支架治疗。段骨折时亦可用外固定支架治疗。第五页，共三十五页。l小腿三头肌损伤l 又称网球腿，跖肌腱断裂和小腿三头肌损伤是运动创伤的常见病。多见于网球运动员，故又名网球腿。l 【发病机理发病机理】可发生小腿三头肌和跖肌损伤的项目很多。但多见于赛跑、跳高、跳远、球类等，大多数是由于膝关节伸直时再突然蹬地提踵起跳受伤。例如，打网球时接高手球就必须做这种动作，此机理使得一个很大的力量强加到已经收缩的肌肉上，因此，很容易造成这些肌肉的断裂或者拉伤。在膝关节伸直位时一个严重的外翻或者内翻扭伤，也可使腓肠肌内侧头或者外侧头损伤。l 直接撞击也可以造成小腿肌肉的损伤，尤其是当剧烈收缩的肌肉突然受到一个外力撞击的时候，常造成受伤肌肉的部分或者完全断裂。例如，在运动中的踢伤或者是撞击体育器械(qxi)的损伤。自发性断裂在运动员中少见。第六页，共三十五页。【症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)及诊断及诊断】运动员都有运动间接或直接损伤史，大部分在运动员都有运动间接或直接损伤史，大部分在受伤当时即觉得小腿后面就像受到打击，疼痛，受伤当时即觉得小腿后面就像受到打击，疼痛，多被迫停止运动。受伤时有时能听到一响声。多被迫停止运动。受伤时有时能听到一响声。以后常常主诉小腿后疼痛、跛行，不能参加跑、以后常常主诉小腿后疼痛、跛行，不能参加跑、跳训练，后蹬疼痛加剧。受伤当时从小腿的外跳训练，后蹬疼痛加剧。受伤当时从小腿的外形上看多无改变，继之出现肿胀，变形及皮下形上看多无改变，继之出现肿胀，变形及皮下出血，小腿后部较明显。小腿三头肌有压痛出血，小腿后部较明显。小腿三头肌有压痛(ytng)，顺腓肠肌内外侧头或跖肌腱细查，常有，顺腓肠肌内外侧头或跖肌腱细查，常有一较锐敏的压痛一较锐敏的压痛(ytng)点。点。第七页，共三十五页。l【治疗治疗(zhlio)】应该根据损伤的程度及部位采取适应该根据损伤的程度及部位采取适当的治疗方法。当的治疗方法。l 1腓肠肌内外侧头或腓肠肌的拉伤腓肠肌内外侧头或腓肠肌的拉伤 这种损伤是指少这种损伤是指少量肌纤维或者肌筋膜的拉伤。这类创伤可以局部压痛量肌纤维或者肌筋膜的拉伤。这类创伤可以局部压痛点封闭。点封闭。l2跖肌腱断裂跖肌腱断裂 l 3腓肠肌内外侧头断裂腓肠肌内外侧头断裂 这是小腿三头肌损伤中比较这是小腿三头肌损伤中比较严重的创伤，应早期手术修补，严重的创伤，应早期手术修补，l早期卧床休息，踝关节置于背伸早期卧床休息，踝关节置于背伸0位置。疼痛减轻位置。疼痛减轻后争取早期下床步行，不穿高鞋跟，并适当辅助理疗，后争取早期下床步行，不穿高鞋跟，并适当辅助理疗，中药外敷，局部压痛点封闭都可获很好的效果。中药外敷，局部压痛点封闭都可获很好的效果。第八页，共三十五页。l跟腱断裂跟腱断裂l 跟腱是人体最强大的肌腱之一，上跟腱是人体最强大的肌腱之一，上端端(shn dun)连接小腿三头肌肌腱，附着于连接小腿三头肌肌腱，附着于跟骨结节，具有提踵功能，在人体运跟骨结节，具有提踵功能，在人体运动中能承受很大的张力。日常生活很动中能承受很大的张力。日常生活很少发生断裂，但在学生、运动员及演少发生断裂，但在学生、运动员及演员中却非罕见。员中却非罕见。第九页，共三十五页。l却非罕见。却非罕见。l 【病因及病理病因及病理】根据受伤根据受伤(shu shng)原因的不同一原因的不同一般可分为两类：般可分为两类：l 1直接外伤直接外伤l 开放伤：当跟腱处于紧张状态时，被利器划开放伤：当跟腱处于紧张状态时，被利器划伤时非常容易断裂。伤时非常容易断裂。l闭合伤：受外力撞击而断裂。闭合伤：受外力撞击而断裂。l 第十页，共三十五页。l2间接外伤间接外伤 运动员及演员中因练习后手翻接直体后空翻，转运动员及演员中因练习后手翻接直体后空翻，转体体360或侧空翻的体操动作致伤者为多。关于因间接外力或侧空翻的体操动作致伤者为多。关于因间接外力而发生的跟腱断裂，跟腱本身多先天性疾病，因过度牵拉而发生的跟腱断裂，跟腱本身多先天性疾病，因过度牵拉而断裂。而断裂。l总结上述，间接外力引起的跟腱断裂，患跟腱腱围炎者更易发生，总结上述，间接外力引起的跟腱断裂，患跟腱腱围炎者更易发生，运动员中跟腱断裂更重要的因素是踝于过度背伸位运动员中跟腱断裂更重要的因素是踝于过度背伸位(背伸背伸2030)暴发式发力。暴发式发力。l 发生跟腱腱围炎者应当避免过多或过早的发生跟腱腱围炎者应当避免过多或过早的(肌力不足肌力不足)练习踝练习踝背伸位发力动作。疲劳会使肌张力异常增加，弹性下降，协背伸位发力动作。疲劳会使肌张力异常增加，弹性下降，协调性破坏也是发生此伤的重要因素。调性破坏也是发生此伤的重要因素。l此类跟腱断裂，腱的断端都呈马尾状，断端间隙有血肿，但此类跟腱断裂，腱的断端都呈马尾状，断端间隙有血肿，但出血很少。腱围多同时破裂，但跖肌腱却常常完好无损。出血很少。腱围多同时破裂，但跖肌腱却常常完好无损。l跟腱断裂修补跟腱断裂修补(xib)后偶可发生再断裂。这时由于粘连，多同时后偶可发生再断裂。这时由于粘连，多同时有皮肤裂伤。有皮肤裂伤。第十一页，共三十五页。l【症状及诊断症状及诊断】直接外伤与间接外伤引起直接外伤与间接外伤引起的症状不同。的症状不同。ll直接外伤所引起的开放性跟腱断裂直接外伤所引起的开放性跟腱断裂 伤部皮伤部皮肤裂开出血，伤内有时可见跟腱组织。多数病肤裂开出血，伤内有时可见跟腱组织。多数病人断腱向上收缩不易察觉，因而很易漏诊，误人断腱向上收缩不易察觉，因而很易漏诊，误为单纯皮肤裂伤，仅将伤口清创处理。这类病为单纯皮肤裂伤，仅将伤口清创处理。这类病人日后多因提踵无力跛行而再诊。人日后多因提踵无力跛行而再诊。l2间接外力所引起的跟腱断裂间接外力所引起的跟腱断裂 病人于受伤当病人于受伤当时顿觉时顿觉(dn ju)足跟中部疼痛，有被踢或石击感足跟中部疼痛，有被踢或石击感（但能完成腾空动作，如后手翻落地再踏跳时（但能完成腾空动作，如后手翻落地再踏跳时跟腱已断，但可完成直体或转体空翻动作跟腱已断，但可完成直体或转体空翻动作)，随，随即足踝运动失灵，不能站立或行走，腓肠肌部即足踝运动失灵，不能站立或行走，腓肠肌部位也疼痛或伴有麻木，发胀感。位也疼痛或伴有麻木，发胀感。第十二页，共三十五页。l【治疗治疗】如果伤后早期处理正确，治疗如果伤后早期处理正确，治疗与训练安排得当，完全可以恢复原运动与训练安排得当，完全可以恢复原运动项目的正常训练与原有成绩，甚至项目的正常训练与原有成绩，甚至(shnzh)对跟腱负担最重的体操或武打动作中的对跟腱负担最重的体操或武打动作中的“空翻腱子空翻腱子”等也能完成。等也能完成。l 1非手术治疗非手术治疗 闭合性部分跟腱断裂闭合性部分跟腱断裂可用长腿石膏将踝固定于自然跖屈位可用长腿石膏将踝固定于自然跖屈位8周，周，再垫再垫l后跟走路后跟走路4周的方法治疗。周的方法治疗。第十三页，共三十五页。l 2手术治疗手术治疗 对于跟腱割裂伤，由于跟腱的对于跟腱割裂伤，由于跟腱的断端较齐，组织缺损较少，手术缝合较易。断端较齐，组织缺损较少，手术缝合较易。间接外伤断断多参差不齐，呈马尾状。缝合间接外伤断断多参差不齐，呈马尾状。缝合困难，如将残端切除困难，如将残端切除(qich)又势必影响踝的伸又势必影响踝的伸屈功能，因而，其修补原则是断端纤维稍加屈功能，因而，其修补原则是断端纤维稍加缝合同时用腱瓣加固。对陈旧性跟腱断裂，缝合同时用腱瓣加固。对陈旧性跟腱断裂，若跟腱的缺损较多，可将腱瓣嵌接远端的肌若跟腱的缺损较多，可将腱瓣嵌接远端的肌腱中，腱瓣折叠成条索状。跟腱断裂同时伴腱中，腱瓣折叠成条索状。跟腱断裂同时伴有跟腱腱围炎者，腱瓣修补后症状多完全消有跟腱腱围炎者，腱瓣修补后症状多完全消失。失。第十四页，共三十五页。l手术成败的关键在于：手术成败的关键在于：l (1)防止感染：执行严格的无菌操作。防止感染：执行严格的无菌操作。一旦感染不仅会导致大片的跟腱坏死，一旦感染不仅会导致大片的跟腱坏死，而且必然发生粘连，不能弹跳，丧失而且必然发生粘连，不能弹跳，丧失运动能力。运动能力。l (2)缝合时掌握跟腱的松紧度：方法缝合时掌握跟腱的松紧度：方法(fngf)有有仔细找出断端缝合；仔细找出断端缝合；将踝将踝放在跖屈放在跖屈30将断端缝合；将断端缝合；缝合后缝合后做捏小腿三头肌试验，约两侧相同，做捏小腿三头肌试验，约两侧相同，则为松紧合宜。则为松紧合宜。l (3