2022年医学专题—多囊卵巢综合征与妊娠丢失.ppt

多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征与妊娠与妊娠(rnshn)丢失丢失第一页，共四十八页。历历 史史1935 Stein1935 Stein、Levnthal Levnthal 首报首报7 7例例 闭经、不闭经、不孕、多毛、肥胖，孕、多毛、肥胖，Stein-Leventhal Stein-Leventhal Syndrome Syndrome 病理改变为双侧卵巢增大及多囊病理改变为双侧卵巢增大及多囊性变，性变，70s70s：内分泌改变：内分泌改变：LHLH增高，雄激素增高增高，雄激素增高80s80s：高胰岛素血症、胰岛素抵抗：高胰岛素血症、胰岛素抵抗(dkng)(dkng)高分辨率的超声检查高分辨率的超声检查目前认为病因涉及下丘脑、垂体、卵巢、肾目前认为病因涉及下丘脑、垂体、卵巢、肾上腺、胰腺及遗传等诸多因素，是一种上腺、胰腺及遗传等诸多因素，是一种高度高度异质性异质性的疾病的疾病第二页，共四十八页。患病率患病率 n育龄妇女：育龄妇女：5-10%5-10%n妇科内分泌临床妇科内分泌临床(ln chun)(ln chun)：20 20-25-25n闭经妇女：闭经妇女：2525 n月经稀发：月经稀发：8787n多毛：多毛：9292第三页，共四十八页。发病发病(f bng)(f bng)原因原因 目前仍不清楚目前仍不清楚n下丘脑神经内分泌功能异常下丘脑神经内分泌功能异常n胰岛素作用异常胰岛素作用异常n青春发育青春发育(fy)(fy)亢进学说亢进学说n肾上腺功能异常肾上腺功能异常n遗传因素的作用遗传因素的作用 第四页，共四十八页。PCOSPCOS的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准nNIHNIH（19901990）是第一次国际）是第一次国际PCOSPCOS会议制定的诊会议制定的诊断标准断标准n在之后在之后1515年的研究中发现，年的研究中发现，PCOSPCOS具有更多的具有更多的征象和临床特点征象和临床特点-加强了对加强了对PCOPCO的关注的关注nRotterdamRotterdam诊断标准（诊断标准（20032003）代表）代表(dibio)(dibio)的是主的是主流观点，而非临床研究结果流观点，而非临床研究结果n新标准的确立使新标准的确立使PCOSPCOS的诊断更加标准化的诊断更加标准化n提出新的研究方向提出新的研究方向第五页，共四十八页。RotterdamRotterdam诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准标准（20032003）n稀发排卵和稀发排卵和/或无排卵或无排卵n高雄激素的临床特征和高雄激素的临床特征和/或生化指标或生化指标nPCOPCO三项符合两项即可诊断三项符合两项即可诊断PCOSPCOSn除外其他病因，如肾上腺皮质增生除外其他病因，如肾上腺皮质增生(zngshng)(zngshng)，分，分泌雄激素的肿瘤，柯氏综合症等泌雄激素的肿瘤，柯氏综合症等n强调强调除外其他病因除外其他病因也为也为PCOSPCOS诊断标准诊断标准的一项内容的一项内容第六页，共四十八页。PCOSPCOS的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准(排卵稀发或无排卵排卵稀发或无排卵)PCOSPCOS应是正常促性腺激素水平和正常雌激应是正常促性腺激素水平和正常雌激素水平素水平排除排除(pich)(pich)低促性腺激素性性腺功能减退低促性腺激素性性腺功能减退排除卵巢早衰排除卵巢早衰第七页，共四十八页。目前目前(mqin)(mqin)对对PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准(高雄激素血症高雄激素血症)排除排除(pich)肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生排除库欣综合征排除库欣综合征排除分泌雄激素肿瘤排除分泌雄激素肿瘤大剂量的外源性雄激素大剂量的外源性雄激素排除高泌乳素血症排除高泌乳素血症第八页，共四十八页。目前目前(mqin)(mqin)对对PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准(高雄激素血症高雄激素血症)单独总单独总T T测定不是雄激素过多测定不是雄激素过多(u du)(u du)的敏感的敏感指标指标游离睾酮或游离睾酮指数是评价高雄激素血游离睾酮或游离睾酮指数是评价高雄激素血症敏感的指标症敏感的指标第九页，共四十八页。目前目前(mqin)(mqin)对对PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准(多囊卵巢多囊卵巢)一侧或双侧卵巢至少一侧或双侧卵巢至少(zhsho)(zhsho)有有1212个直径为个直径为2-2-9mm9mm的卵泡，和的卵泡，和/或卵泡体积增大（或卵泡体积增大（0.5X0.5X长长X X宽宽X X厚厚10ml10ml）应忽略卵泡的分布和间质回声及间质体积的应忽略卵泡的分布和间质回声及间质体积的增加增加有有PCOPCO但没有排卵障碍或高雄激素血症不应但没有排卵障碍或高雄激素血症不应视为视为PCOSPCOS第十页，共四十八页。PCOSPCOS的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准-LH/FSH-LH/FSHLHLH不作为不作为PCOSPCOS的诊断标准，可作为辅助参考的诊断标准，可作为辅助参考因为：因为：单次测定单次测定LH/FSHLH/FSH几乎没有几乎没有(mi yu)(mi yu)诊断敏感性诊断敏感性 促性腺激素在月经周期的各个阶段各不相同，并且促性腺激素在月经周期的各个阶段各不相同，并且以脉冲方式释放入血循环以脉冲方式释放入血循环 肥胖肥胖PCOSPCOS患者患者LHLH的升高不明显的升高不明显 可能是胰岛素和可能是胰岛素和IGF/IGFBPIGF/IGFBP对其高雄激素血症起对其高雄激素血症起重要作用重要作用第十一页，共四十八页。PCOSPCOS的诊断标准的诊断标准(biozhn)(biozhn)-胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗不作为胰岛素抵抗不作为PCOSPCOS的诊断标准的的诊断标准的参考参考(cnko)(cnko)只列为只列为PCOSPCOS合并代谢综合征合并代谢综合征第十二页，共四十八页。PCOSPCOS患者代谢患者代谢(dixi)(dixi)综合征的诊断综合征的诊断腹性肥胖腹性肥胖-腹围腹围(f wi)(f wi)88cm88cm甘油三脂甘油三脂 150mg/dl150mg/dlHDL-L50mg/dlHDL-L2LH/FSH2肥胖型：正常肥胖型：正常胰岛素抵抗胰岛素抵抗第十九页，共四十八页。育龄妇女育龄妇女PCOSPCOS的主要的主要(zhyo)(zhyo)问问题题n对于育龄妇女而言对于育龄妇女而言n着着重重需需要要解解决决无无排排卵卵及及妊妊娠娠(rnshn)(rnshn)早早期期自自然然流流产产问问题题。尽尽管管采采用用促促排排卵卵药药物物、手手术术或或辅辅助助生生育育技技术术,可可获获得得较较高高的的受受孕孕率率,但但早期自然流产居高不下。早期自然流产居高不下。n患者治疗后妊娠早期自然流产率高患者治疗后妊娠早期自然流产率高达达38%-50%38%-50%第二十页，共四十八页。PCOSPCOS妇女妊娠妇女妊娠3 3个月内的自然流产的发个月内的自然流产的发 生率高达生率高达(o d)(o d)30-50%30-50%是正常生育年龄妇女的是正常生育年龄妇女的3 3倍倍正常妇女自然流产的发生率为正常妇女自然流产的发生率为10-15%10-15%363682%82%的反复早期自然流产的妇女患的反复早期自然流产的妇女患 有有PCOSPCOS DANIELA J.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism 2002第二十一页，共四十八页。PCOSPCOS患者妊娠患者妊娠(rnshn)(rnshn)丢失的原丢失的原因因 n不良卵巢内环境（高不良卵巢内环境（高LHLH、高雄激素血症、高雄激素血症 、高胰岛素血症）引起卵子质量缺陷，导致高胰岛素血症）引起卵子质量缺陷，导致(dozh)(dozh)流产流产 n黄体功能的缺陷引起流产黄体功能的缺陷引起流产第二十二页，共四十八页。高高LHLH血症与妊娠血症与妊娠(rnshn)(rnshn)丢失丢失n目前尚有争论目前尚有争论nLHLH水平增高是水平增高是 PCOS PCOS患者早期流产的重要因素患者早期流产的重要因素 n机制不清，机制不清，可能的原因可能的原因n 高高LHLH改变改变(gibin)(gibin)卵泡的性激素环境卵泡的性激素环境 n 高高LH LH 引起卵泡过早成熟，提前完成第一引起卵泡过早成熟，提前完成第一次有丝分裂，从而影响了卵母细胞和胚胎质次有丝分裂，从而影响了卵母细胞和胚胎质量导致早期流产量导致早期流产 n临床证据临床证据：GnRHGnRH拮抗剂抑制垂体分泌拮抗剂抑制垂体分泌 LH LH 后后PCOS PCOS 的流产率有下降趋势的流产率有下降趋势 第二十三页，共四十八页。高雄激素血症与妊娠高雄激素血症与妊娠(rnshn)丢失丢失n高雄激素血症是高雄激素血症是PCOS PCOS 患者的主要特征患者的主要特征n流产患者中，雄激素水平明显增高流产患者中，雄激素水平明显增高n机制不明机制不明n 可能是对卵母细胞直接影响可能是对卵母细胞直接影响n 高高LHLH和雄激素与子宫内膜上的受体结合，和雄激素与子宫内膜上的受体结合，影响子宫内膜的增生及黄体期子宫内膜的分影响子宫内膜的增生及黄体期子宫内膜的分泌，从而影响胚胎着床泌，从而影响胚胎着床(zhe chun)(zhe chun)而致流产而致流产 n PP14 PP14和其它子宫内膜蛋白在胚胎着床中起和其它子宫内膜蛋白在胚胎着床中起重要作用，雄激素改变了这些蛋白的产生，重要作用，雄激素改变了这些蛋白的产生，从而影响胚胎着床从而影响胚胎着床 第二十四页，共四十八页。高雄激素血症与妊娠高雄激素血症与妊娠(rnshn)丢失丢失n临床证据临床证据n早期早期(zoq)(zoq)反复流产的妇女反复流产的妇女PP14PP14、CA125CA125值较正值较正常妇女明显下降常妇女明显下降 nTulppalaTulppala报道，报道，5050名名3-83-8次反复流产的妇女次反复流产的妇女 与与2020名无流产史的健康妇女对照，结果名无流产史的健康妇女对照，结果 PCO PCO的的高雄激素血症表现为有意义的因素高雄激素血症表现为有意义的因素 第二十五页，共四十八页。IRIR和高胰岛素血症与妊娠和高胰岛素血症与妊娠(rnshn)(rnshn)丢失丢失 nIR/HIIR/HI是目前公认的是目前公认的PCOSPCOS的基本病理特征的基本病理特征 n引起妊娠丢失的原因引起妊娠丢失的原因：n通过增加雄激素影响通过增加雄激素影响PCOSPCOS患者的受孕及胚胎着床患者的受孕及胚胎着床n降低降低IGFBP-1IGFBP-1的水平，意味着的水平，意味着PCOSPCOS患者妊娠早期子宫患者妊娠早期子宫内膜上皮和间质功能受损，影响胚胎着床而致流产内膜上皮和间质功能受损，影响胚胎着床而致流产n血小板功能障碍，使血小板聚集功能增加血小板功能障碍，使血小板聚集功能增加n临床资料临床资料n国内学者报道复发性自然国内学者报道复发性自然(zrn)(zrn)流产的患者胰岛素抵抗的发流产的患者胰岛素抵抗的发生率增高生率增高 第二十六页，共四十八页。胰岛素和纤溶系统胰岛素和纤溶系统与妊娠与妊娠(rnshn)丢失丢失nPCOSPCOS纤溶活性调查：纤溶活性调查：PCOSPCOS患者的优球蛋白溶患者的优球蛋白溶解时间延长，组织纤溶酶原激活物（解时间延长，组织纤溶酶原激活物（t-PAt-PA）降低，纤溶酶原激活抑制物（降低，纤溶酶原激活抑制物（PAI-IPAI-I）升高，）升高，纤维蛋白原升高纤维蛋白原升高 n低纤溶是流产的一个重要原因低纤溶是流产的一个重要原因 n机制：机制：血血PAI-IPAI-I升高，纤溶活性下降，诱发胎升高，纤溶活性下降，诱发胎盘血栓形成导致胎儿血供不足，造成盘血栓形成导致胎儿血供不足，造成(zo chn)(zo chn)滋滋养细胞生长阻碍而流产养细胞生长阻碍而流产n临床资料：临床资料：PAI-IPAI-I活性与活性与 PCOS PCOS 流产呈正相关流产呈正相关