2022年医学专题—头部立体定向放疗.ppt

头部立体头部立体(lt)定向放射治疗定向放射治疗北京医院北京医院 刘原照刘原照第一页，共六十三页。概述(ish)适应症及禁忌症并发症颅内肿瘤的立体定向放射治疗第二页，共六十三页。概概 述述发展史发展史二十世纪二十世纪50年代年代,Leksel教授首先提出教授首先提出 SRS的概念的概念1967年在瑞典年在瑞典,Karolinska研究所产生第一台研究所产生第一台刀刀 1982年在巴黎年在巴黎,Colombo及及Betti采用直线采用直线(zhxin)(zhxin)加速器实现加速器实现SRS,称之为称之为X刀刀在在90年代初，依据放射生物学原理年代初，依据放射生物学原理,人们利用人们利用SRS技术技术做多分割、较低剂量照射做多分割、较低剂量照射,发展成为立体定向放射治疗发展成为立体定向放射治疗（SRT）第三页，共六十三页。概概 述述必备条件必备条件人员条件：人员条件：需中级以上放射需中级以上放射(fngsh)(fngsh)肿瘤，神经外科，肿瘤，神经外科，放射放射(fngsh)(fngsh)影像医生及放射影像医生及放射(fngsh)(fngsh)物理师，并物理师，并必须经过考试取得合格证书后方可上岗。参必须经过考试取得合格证书后方可上岗。参工作的技术员和护士必须经过半年以上的专工作的技术员和护士必须经过半年以上的专业技术业技术培训。培训。第四页，共六十三页。概概 述述必备条件必备条件设备条件：设备条件：必须具备合格必须具备合格(hg)的的CT和带有旋转治疗功能和带有旋转治疗功能的医用直线加速器及一套进行放射线质量控制的医用直线加速器及一套进行放射线质量控制和保证的质检设备。若开展脑动静脉畸形等疾和保证的质检设备。若开展脑动静脉畸形等疾病的治疗，需有病的治疗，需有MRI或脑血管造影系统。或脑血管造影系统。第五页，共六十三页。适应症适应症 及及 禁忌症禁忌症第六页，共六十三页。适应症及禁忌症适应症及禁忌症1、非功能性神经外科疾病、非功能性神经外科疾病（1）颅内良性肿瘤）颅内良性肿瘤(lingxng zhngli)：脑膜瘤：垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤等。脑膜瘤：垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤等。（2）颅内恶性肿瘤：脑转移瘤：胶质瘤、等）颅内恶性肿瘤：脑转移瘤：胶质瘤、等（3）颅内血管疾病：）颅内血管疾病：动静脉畸形、海绵状血管瘤、颈静脉球瘤等。动静脉畸形、海绵状血管瘤、颈静脉球瘤等。2、功能性神经外科疾病、功能性神经外科疾病三叉神经痛、帕金森氏病引起的震颤、癫痫。三叉神经痛、帕金森氏病引起的震颤、癫痫。3、颅外肿瘤、颅外肿瘤鼻咽癌、眼球脉络膜黑色素瘤鼻咽癌、眼球脉络膜黑色素瘤 适应症适应症第七页，共六十三页。适应症及禁忌症1、有有既既往往间间隔隔期期短短，多多次次出出血血史史，伴伴发发动动脉脉瘤瘤的的动动静静脉畸形。脉畸形。2、病变周围严重水肿，伴发顽固性颅压增高者。、病变周围严重水肿，伴发顽固性颅压增高者。3、SRS治治疗疗(zhlio)肿肿瘤瘤直直径径 3.0cm者者，而而SRT治治疗疗(zhlio)肿瘤直径肿瘤直径5.0cm者。者。4、放射敏感的颅内肿瘤（生殖细胞瘤，小细胞肺、放射敏感的颅内肿瘤（生殖细胞瘤，小细胞肺癌的脑转移瘤等）普通放射治疗基本上能控制，不癌的脑转移瘤等）普通放射治疗基本上能控制，不必要先行必要先行立体定向放射治疗立体定向放射治疗。仅当放射治疗后一个月仍。仅当放射治疗后一个月仍有明显残留者，可行有明显残留者，可行立体定向放射治疗立体定向放射治疗。禁忌症禁忌症第八页，共六十三页。并并 发发 症症第九页，共六十三页。并并 发发 症症胶质瘤术后复发胶质瘤术后复发(f f)50Gy+D周周 20 Gy疗后疗后 3 个月个月疗后疗后 6 个月个月第十页，共六十三页。并并 发发 症症胶质瘤术后复发胶质瘤术后复发(f f)50Gy+D周周 20 Gy疗后疗后 3 个月个月疗后疗后 6 个月个月第十一页，共六十三页。并并 发发 症症海绵状血管瘤海绵状血管瘤D周周 20 Gy 疗后疗后 8 个月个月右肢体右肢体(zht)活动活动不良不良疗后疗后 12 个月个月右轻偏瘫右轻偏瘫(pintn)第十二页，共六十三页。并并 发发 症症疗后疗后 18 个月个月症状症状(zhngzhung)反反复复疗后疗后 25 个月个月症状症状(zhngzhung)好转好转疗后疗后 14 个月高压氧个月高压氧4 程后右偏瘫程后右偏瘫(pintn)好好转转第十三页，共六十三页。并并 发发 症症一一,并发症的分类及病理表现并发症的分类及病理表现1，急性并发症（发生在1周内）病理学检查可见辐射区炎细胞浸润及周围血管渗出2，亚急性并发症（1周6个月）病理学表现辐射区早期坏死灶与周围广泛水肿，神经(shnjng)脱髓鞘，小血管栓塞或纤维坏死改变3，慢性并发症（6个月以上）病理学表现辐射区放射性坏死,神经退行变,脑小血管栓塞等第十四页，共六十三页。并并 发发 症症二二,并发症的临床表现并发症的临床表现急性期内有头痛急性期内有头痛,恶心恶心,呕吐呕吐,精神及食欲不振精神及食欲不振,脱发脱发.癫痫发作癫痫发作:疗前有症状或肿瘤疗前有症状或肿瘤(zhngli)位于运动区附位于运动区附近者近者.脑疝脑疝:伴有脑水肿或肿瘤坏死伴有脑水肿或肿瘤坏死偏瘫偏瘫:肿瘤位于皮质运动区肿瘤位于皮质运动区,基底节区基底节区,内囊内囊颅神经损伤及脑坏死颅神经损伤及脑坏死其它其它:血管闭塞血管闭塞第十五页，共六十三页。并并 发发 症症 三三,并发症的相关因素并发症的相关因素(yn s)体积因素体积因素 剂量因素剂量因素 治疗计划的优化治疗计划的优化 其它其它第十六页，共六十三页。并并 发发 症症三三,并发症的相关因素（体积因素）并发症的相关因素（体积因素）Edward：靶体积靶体积8.2ml，脑坏死的相对，脑坏死的相对 危险度增加危险度增加(zngji)2.9倍倍 Nedzi ：靶体积靶体积 10ml 比较，比较，发生率明显增加发生率明显增加Flickinger:238例听神经瘤。面及听神经损伤例听神经瘤。面及听神经损伤 于肿瘤直径有关（于肿瘤直径有关（p0.01)ED50脊髓：脊髓：21Gy(10cm)44Gy(5cm)第十七页，共六十三页。并并 发发 症症 三三,并发症的相关并发症的相关(xinggun)因素（体积因素）因素（体积因素）作者作者 例数例数体积体积(ml)并发率并发率 p骆建华骆建华 86 2.5 2.4%42%5 11%34%0.005可见可见(kjin)，体积是影响并发症的主要因素，体积是影响并发症的主要因素第十八页，共六十三页。并并 发发 症症 三三,并发症的相关因素（剂量因素并发症的相关因素（剂量因素）Jone:疗后疗后CT并发症的病变边缘与并发症的病变边缘与12Gy 等剂量线一致等剂量线一致(yzh)Nedzi:靶周剂量靶周剂量25Gy，危险性，危险性 刘原照刘原照:146例颅内肿瘤例颅内肿瘤,靶周剂量靶周剂量 50Gy 21%（并发症率）（并发症率）50Gy 57%(p=0.0004)第十九页，共六十三页。并发症 三三,并发症的相关因素（剂量并发症的相关因素（剂量(jling)因素）因素）52例颅底肿瘤，视神经受照射例颅底肿瘤，视神经受照射48Gy组与组与812Gy组比较，视神经损伤率由组比较，视神经损伤率由0（0/35）提）提高至高至24%（4/17）。目前，视神经公认的安全剂）。目前，视神经公认的安全剂量为量为8Gy。可见，剂量也是影响并发症的主要因素可见，剂量也是影响并发症的主要因素第二十页，共六十三页。并发症 三三,并发症的相关并发症的相关(xinggun)因素因素 剂量和体积是最重要的因素剂量和体积是最重要的因素第二十一页，共六十三页。并发症并发症 三三,并发症的相关因素（治疗计划的优化）并发症的相关因素（治疗计划的优化）Hick：刀听神经瘤的等中心数，刀听神经瘤的等中心数，4个与个与2,脑坏死脑坏死(hui s)的相对危险度增加的相对危险度增加7倍倍Johns Hopkins:M/P及及P/T为重要变量为重要变量 刘原照刘原照:146例颅内肿瘤例颅内肿瘤 M/P 2.8 50%（并发症率）（并发症率）M/P 2.8 22%(p=0.003)第二十二页，共六十三页。并发症并发症 四四,并发症的治疗并发症的治疗疗前处理：疗前处理：1，脑水肿，脑水肿:疗前疗前34天给予地塞米松，必要天给予地塞米松，必要 时辅以甘露醇、利尿等药物时辅以甘露醇、利尿等药物(yow)。2,癫痫或有癫痫倾向癫痫或有癫痫倾向:抗癫痫药物抗癫痫药物 3，颅压高：减压甚至行分流术颅压高：减压甚至行分流术 疗中注意病情变化，疗中注意病情变化，及时调整治疗方案及时调整治疗方案 第二十三页，共六十三页。疗后积极对症治疗：疗后积极对症治疗：1，脑水肿，脑水肿:给予给予(jy)地塞米松，甘露醇、利地塞米松，甘露醇、利尿等药物，应注意及时减量。尿等药物，应注意及时减量。2,癫痫癫痫:抗癫痫药物，并服用相当长的一段抗癫痫药物，并服用相当长的一段时间。时间。3,放射性脑坏死及颅神经损伤放射性脑坏死及颅神经损伤：多采用高压多采用高压氧舱治疗氧舱治疗23个疗程，同时给予个疗程，同时给予 抗血管痉挛缺抗血管痉挛缺血血,改善微循环的药物如维脑路通，脑活素等。改善微循环的药物如维脑路通，脑活素等。四、并发症的治疗四、并发症的治疗(zhlio)并发症并发症第二十四页，共六十三页。五五,并发症的预防并发症的预防(yfng)治疗设备及人员的保证治疗设备及人员的保证 合理的选择适应症：合理的选择适应症：掌握脑组织耐受量：掌握脑组织耐受量：1，脑干（大范围）脑干（大范围）10 Gy 脑干（小范围）脑干（小范围）15 Gy 2，颅神经耐受剂量，颅神经耐受剂量(jling):运动神经运动神经()18-20 Gy 感觉神经感觉神经()15-18 Gy 视神经视神经 ()8 Gy并发症并发症第二十五页，共六十三页。五五,并发症的预防并发症的预防(yfng)合理的治疗方案合理的治疗方案 1，治疗顺序：，治疗顺序：与常规放疗的结合与常规放疗的结合 与外科手术的结合与外科手术的结合 2，治疗计划，治疗计划(jhu)的优化：的优化：剂量体积直方图剂量体积直方图 M/P和和P/T并发症第二十六页，共六十三页。常见颅内肿瘤(zhngli)的立体定向放射治疗第二十七页，共六十三页。脑转移脑转移(zhuny)瘤瘤 适应症适应症颅内转移瘤直径34cm，数目50分；预计(yj)生存期3个月；小细胞肺癌脑转移经外照射仍有残留者；没有严重的颅内高压症者。第二十八页，共六十三页。脑转移脑转移(zhuny)瘤瘤照射剂量肿肿瘤瘤边边缘缘(binyun)照照射射剂剂量量各各家家报报道道不不一一，大大多多在在1630Cy1-5，通通常常认认为为单单次次大大剂剂量量SRS应应高高于于18Gy才才能能达达到到治治疗疗的的目目的的。在在SRS前前后后，结结 合合 行行 全全 脑脑 外外 照照 射射 治治 疗疗（3040Gy）者者，SRS应应减减至至1416Gy。第二十九页，共六十三页。脑转移脑转移(zhuny)瘤瘤 脑转移瘤采用立体定向放射治疗治脑转移瘤采用立体定向放射治疗治疗疗1年生存率达年生存率达80%93%，病灶完全，病灶完全消失率为消失率为29%43%，局控率达，局控率达82%94%。脑转移瘤患者为肿瘤晚期。脑转移瘤患者为肿瘤晚期。其疗效与众多愈后因素有关：其疗效与众多愈后因素有关：如有无如有无(yu w)(yu w)远处转移（远处转移（p=0.0001）,年龄年龄或或50岁（岁（p=0.0014）、）、KPS评分评分或或80(p=0.03)、转移瘤体积转移瘤体积或或70分分.立立体体定定向向放放射射治治疗疗也也适适合合于于多多发发、深深在在、重重要要结结构构的的转转移移瘤瘤，而而手手术术一一般般适适应应(shyng)于于单单发发、表表浅浅部部位位的的转转移瘤移瘤.第三十一页，共六十三页。脑转移脑转移(zhuny)瘤瘤立体定向放射治疗与手术相比，病