2022年医学专题—外科病人的体液失调2学时.ppt

第三章第三章 外科病人的体液外科病人的体液(ty)(ty)失调失调长江长江(chn jin)(chn jin)大学临床医大学临床医学院学院 外科教研室外科教研室第一页，共六十七页。第一节第一节 概述概述正常正常(zhngchng)体液容量体液容量、渗透压渗透压及及电电解质含量解质含量是机体正常代谢和各器官功能是机体正常代谢和各器官功能正常运行的基本保证。正常运行的基本保证。第二页，共六十七页。体液体液(ty)的组成的组成体液体液(ty)(ty)细胞细胞(xbo)(xbo)外液（外液（20%20%）细胞内液（男细胞内液（男40%40%，女，女35%35%）组织间液组织间液血浆（血浆（5%5%）功能性细胞外液功能性细胞外液非功能性细胞外液非功能性细胞外液第三页，共六十七页。功能性细胞外液：功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅绝大部分的组织间液能迅速速(xn s)地和血管内液体或细胞内液进行交换，地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。有着很大的作用。故又称为功能性细胞外液。无功能性细胞外液：无功能性细胞外液：有一小部分的组织间液有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。甚小，故又称无功能性细胞外液。第四页，共六十七页。离子离子 ：细胞细胞(xbo)外液中主要外液中主要阳离子阳离子:Na阴离子阴离子CIHCO3蛋白质蛋白质细胞内液中主要细胞内液中主要阳离子阳离子KMg阴离子阴离子:HPO42+2-第五页，共六十七页。一、体液平衡和渗透压调节一、体液平衡和渗透压调节体液及渗透压的稳定是由神经体液及渗透压的稳定是由神经-内分泌系统调节的内分泌系统调节的1.体液渗透压的稳定体液渗透压的稳定:神经神经内分泌系统内分泌系统2.血容量血容量(rngling)的恢复和维持的恢复和维持:肾素肾素醛固酮系统醛固酮系统第六页，共六十七页。第七页，共六十七页。二、酸碱平衡的维持二、酸碱平衡的维持(wich)(wich)机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为度适宜的体液环境，血浆动脉为7.400.05维持酸碱平衡维持酸碱平衡1缓冲系统缓冲系统HCOHCO2肺系统肺系统CO排出排出3肾系统肾系统NaH交换，排交换，排HCO 重吸收重吸收排出排出尿酸化排尿酸化排第八页，共六十七页。三、水、电解质、酸碱平衡在外科的重三、水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性要性1 1手术方面手术方面 围手术期的体液平衡是手术成围手术期的体液平衡是手术成败的基本保证败的基本保证2 2急危重症忽视水电平衡即易发生急危重症忽视水电平衡即易发生MODS MODS 3 3伴内科伴内科(nik)(nik)慢性疾病，水电平衡难维持更慢性疾病，水电平衡难维持更容易出现术后并发症容易出现术后并发症第九页，共六十七页。第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 l体液平衡失调表现为三个方面，即体液平衡失调表现为三个方面，即容量失调、容量失调、浓度失调和成分浓度失调和成分(chngfn)失调失调1容量失调容量失调：等渗体液的丢失或增加：等渗体液的丢失或增加2浓浓度失调度失调：细胞外液中的水分减少或增加：细胞外液中的水分减少或增加3成分失调成分失调：除细胞外液钠外，其他离子：除细胞外液钠外，其他离子的减少或增加的减少或增加第十页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)紊乱（脱水）紊乱（脱水）定义定义(dngy)(dngy)：细胞外液的容量不足称为脱水，细胞外液的容量不足称为脱水，因因体液容量取决于水的多少体液容量取决于水的多少 又称缺水。又称缺水。第十一页，共六十七页。分类分类 根据钠在脱水过程中的含量(hnling)分为：等渗性缺水等渗性缺水（又称急性缺水，（又称急性缺水，混合性缺水）混合性缺水）血钠血钠浓度浓度渗透压无明显改变的细胞外液减少，渗透压无明显改变的细胞外液减少，外科病外科病人最常见。人最常见。低渗性缺水低渗性缺水（又称慢性缺水（又称慢性缺水，继发性缺水），继发性缺水）血血钠浓度低钠浓度低渗透压低的细胞外液减少渗透压低的细胞外液减少高渗性缺水高渗性缺水（又称原发性缺水）（又称原发性缺水）血钠浓度高血钠浓度高渗透压高的细胞外液减少渗透压高的细胞外液减少 第十二页，共六十七页。病因病因(bngyn)1等渗性脱水：等渗性脱水：消化液急性丢失消化液急性丢失 体液丧失在感染区体液丧失在感染区或软组织内或软组织内3高渗性脱水：高渗性脱水：摄入水分摄入水分(shufn)不够不够 水分丧失过多水分丧失过多2低渗性脱水：低渗性脱水：胃肠道消化液持续丢胃肠道消化液持续丢失失 大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液 应用应用(yngyng)排钠利尿排钠利尿剂剂 等渗性脱水补水过多等渗性脱水补水过多第十三页，共六十七页。脱水脱水(tu shu)(tu shu)的常见原因的常见原因 原因病症脱水性质消化液丢失 呕吐、腹泻、小肠瘘、肠梗阻胃肠减压、胰瘘等 一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发低钾、代谢性酸、碱中毒。血浆成分丢失 烧伤、创伤、腹膜炎等 一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发酸中毒 摄入不足 摄水不够，鼻饲高浓度要素饮食，静脉注射大量高渗盐水溶液 一般为高渗性 水分丧失过多 高热大量出汗、烧伤暴露方法 高渗性 排尿过多 药物利尿不当 高渗性 第十四页，共六十七页。细胞(xbo)内液外移尿量尿量 血血循循环环量量入血循环肾血管(xugun)收缩血管(xugun)收缩细胞外液容量 细胞内、外液缺水 重要器官功能衰竭MODS病理生理病理生理主供心、脑、主供心、脑、肺、肝等血供肺、肝等血供死亡死亡第十五页，共六十七页。临床表现临床表现表现与细胞外液的丢失多少、血钠的改变程度、发生的表现与细胞外液的丢失多少、血钠的改变程度、发生的快慢有关快慢有关1 1中枢神经系统中枢神经系统 等渗性等渗性 体液丢失体液丢失 6%6%淡漠、嗜睡、休克淡漠、嗜睡、休克低渗性低渗性 头晕、视觉模糊头晕、视觉模糊 软弱乏力软弱乏力高渗性高渗性 烦躁不安、躁狂、谵妄烦躁不安、躁狂、谵妄(zhnwng)(zhnwng)、昏迷、昏迷第十六页，共六十七页。临床表现临床表现2胃肠系统胃肠系统等渗性等渗性 恶心、厌食恶心、厌食 呕吐呕吐 腹胀腹胀低渗性低渗性 恶心恶心 呕吐呕吐 舌边齿痕舌边齿痕高渗性高渗性 口渴、唇舌干燥口渴、唇舌干燥(gnzo)唾液少唾液少第十七页，共六十七页。临床表现临床表现3心血管系统心血管系统等渗性等渗性 浅静脉萎陷浅静脉萎陷 心率心率(xn l)加快加快 低血低血压、休克压、休克低渗性低渗性 脉软弱脉软弱 血压不稳血压不稳高渗性高渗性 心率加速心率加速 血压偏低血压偏低第十八页，共六十七页。临床表现临床表现4其他其他等渗性等渗性 尿少尿少 皮肤皮肤(p f)弹性弱，尿比重增弹性弱，尿比重增高高低渗性低渗性 尿少尿少 尿钠减少，尿比重降低尿钠减少，尿比重降低高渗性高渗性 体温增高体温增高 口唇皮肤干燥口唇皮肤干燥 尿少尿少 尿尿比重增高比重增高第十九页，共六十七页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)1病因调查分析病因调查分析2临床观察指标临床观察指标中枢、胃肠、心血管、其它。中枢、胃肠、心血管、其它。3实验室检查实验室检查RBC压积、压积、RBC计数、计数、H高于正常值高于正常值正常值正常值135145/L低渗低渗135/L高渗高渗150/L等渗等渗135150/L血钠测定血钠测定(cdng)第二十页，共六十七页。预防预防 积极处理和治疗原发病是防治积极处理和治疗原发病是防治(fngzh)缺水的最根本缺水的最根本措施，如肠梗阻。措施，如肠梗阻。第二十一页，共六十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)1原则：原则：缺什么？补什么。缺什么？补什么。2基础需要量基础需要量钠：钠：45g钾：钾：34g第二十二页，共六十七页。3 3 缺水后需要的额外缺水后需要的额外(wi)(wi)液体补充量液体补充量 水补充量水补充量=RBC=RBC压积（压积（测定值测定值正常值正常值 )体重（体重（K K）0.2 0.2 根据临床症状根据临床症状 中度缺水中度缺水=体重体重 5%5%重度缺水重度缺水=体重体重 7%7%根据医嘱和护理记录单根据医嘱和护理记录单 胃肠减压量、引流胃肠减压量、引流管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算第二十三页，共六十七页。4 4调整血钠需要量调整血钠需要量低渗缺水钠盐需要量（）低渗缺水钠盐需要量（）=（血钠正常值（血钠正常值测定值）测定值）体重体重(tzhng)(tzhng)0.6 0.6（女（女0.50.5）（1 1克氯化钠约等于克氯化钠约等于 17 17 和）和）高渗缺水补水量（高渗缺水补水量（mlml）=（血钠测定值（血钠测定值正常值）正常值）mmol/L mmol/L 体重体重Kg KKg K K K为常数为常数 男男=4 =4 女女=3 =3 婴儿婴儿=5=5第二十四页，共六十七页。5 5补液中的注意事项补液中的注意事项防治缺水防治缺水 能经胃肠道最好且安全能经胃肠道最好且安全 其次静脉其次静脉 根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂型根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂型和速度和速度输液输液(shy)(shy)量量 第一个第一个2424小时输日基础需要量小时输日基础需要量+1/2+1/2额外额外需要量需要量第二个第二个2424小时再输当日基础需要量小时再输当日基础需要量+剩余剩余1/21/2额外量额外量补液过程中补液过程中 要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗第二十五页，共六十七页。水过多水过多 是指由于是指由于(yuy)(yuy)水分摄入超过排出，造成体水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量过多，又称液，主要是细胞外液的容量过多，又称水中毒。血浆水分相对较多而血钠浓度水中毒。血浆水分相对较多而血钠浓度降低，故又称稀释性低钠血症。降低，故又称稀释性低钠血症。第二十六页，共六十七页。原因原因(yunyn)1、抗利尿激素分泌过多，接受(jishu)过多的静脉输液。2、肾功能不全，接受过多的静脉输液。3、低渗性脱水晚期由于胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移。可造成细胞内水肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。第二十七页，共六十七页。临床表现和诊断(zhndun)主主要要表表现现为为循循环环(xnhun)(xnhun)负负荷荷过过重重和和中中枢枢神神经系统的症状。经系统的症状。第二十八页，共六十七页。中枢神经系统中枢神经系统(xtng)(xtng)症状症状 脑症状出现最早而且突出，可发生各种脑症状出现最早而且突出，可发生各种神经精神症状，严重者可因发生脑疝而神经精神症状，严重者可因发生脑疝而致呼吸致呼吸(hx)心跳骤停。心跳骤停。第二十九页，共六十七页。预防预防(yfng)(yfng)和治疗和治疗 预预防防重重于于治治疗疗(zhlio)(zhlio)。治治疗疗(zhlio)(zhlio)主主要要运运用用脱水利尿剂。脱水利尿剂。第三十页，共六十七页。二、体内二、体内(t ni)钾的异常钾的异常 （一）（一）低钾血症低钾血症 定义定义(dngy)：血清：血清K3.5mmol/L引起的以肌引起的以肌细胞功能障碍为主的病症，称为低钾血细胞功能障碍为主的病症，称为低钾血症症第三十一页，共六十七页。病因1.1.长期禁食、进食长期禁食、进食(jnsh)(jnsh)量不足量不足2.2.补液超过补液超过4 4天未补钾天未补钾3.3.呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘等呕吐、持续胃肠减压、小肠瘘等4.4.钾从肾排出过多钾从肾排出过多5.5.钾向细胞内转移钾向细胞内转移第三十二页，共六十七页。临