2022年医学专题—外伤性血气胸.ppt.ppt

血气胸血气胸重症医学科 郭佳莹第一页，共三十七页。基本(jbn)资料n姓名 周双林 床位 ICU-18n性别 男 年龄 66岁 n住院号 20339693n入院诊断 双侧血气胸、左侧多肋骨(lig)折、双肺挫伤、左侧锁骨尖峰端骨折、脑震荡第二页，共三十七页。病史(bn sh)n该患者约十小时前不慎从一米高处坠落至神志不清，片刻后清醒，不能回忆受伤经过，感左胸部，肩背部疼痛，未重视就诊，后逐渐出现胸闷气促咳嗽咳痰来院就诊，急查胸部CT示双侧血气胸，左肺压缩约60%，两肺挫伤，左侧多肋骨折，左胸壁少量皮下气肿。左肩拍片示左侧多肋骨折，左锁骨尖峰端骨折，为求进一步收住我院心胸外科治疗，9月16号患者出现胸痛(xin tn)，咳嗽咳痰困难，氧饱和85，经ICU会诊后收住我科。第三页，共三十七页。病史(bn sh)n9.16 患者镇静状态，RASS评分-3分，双侧瞳孔等大对称，3mm，光反应灵敏，四肢活动存在。气管插管，机械通气+高频吸氧，FiO2 60%，氧饱和度98%左右，听诊(tngzhn)肺部可闻及湿罗音。腹软，肠鸣音存在。主要药物治疗:联邦抗炎，沐舒坦化痰，洛赛克护胃，乌司他丁抑制炎症反应，补充人工胶体、白蛋白、平衡液扩充血容量。实验室检查：Hb 105g/L，Hct 0.304，WBC 10.8*109/L，中性粒细胞分类数0.962，急诊淀粉酶 47U/L，急诊BNP 51.4pg/ml。胸片示:双下肺渗出性病变，双侧胸腔积液，左侧多肋骨折，左侧锁骨骨折第四页，共三十七页。n9.17 病情基本如前，无发热，24小时进量3600ml，尿量2300ml。左右胸腔闭式引流各引流出5ml血性液体。在局麻下做了一个右股静脉穿刺术,穿刺过程(guchng)顺利。n9.18 24小时进量3490ml，尿量3350ml。左右胸腔闭式引流各引流出50ml血性液体。n9.21 患者意识转清，精神可，有遵嘱动作。脱机试验后予拔除气管插管，拔管后一般情况可。左右胸腔闭式引流通畅，左侧引流出20ml淡血性液体，无气泡。右侧无液体引流出。n9月23日患者神志清，精神可，病情稳定，复查血气，胸片等资料后胸外科会诊予转科继续治疗。第五页，共三十七页。血气胸血气胸第六页，共三十七页。定义(dngy)n因胸部损伤造成胸膜腔内积气积血，称为外伤性血气胸。多由于严重的胸部外伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生。多因胸部挤压(j y)伤、肋骨骨折、胸部锐器伤所致。外伤性气胸的发生率在胸部外伤中仅次于肋骨骨折。肋骨骨折时常发生气胸，多合并血胸。第七页，共三十七页。第八页，共三十七页。第九页，共三十七页。分类(fn li)n根据空气通道状态，胸膜腔压力改变，及对呼吸回流(hu li)影响的程度，将外伤性气胸分为以下三类。n闭合性气胸 n开放性气胸 n张力性气胸 第十页，共三十七页。n闭合性气胸：多并发于肋骨骨折，由于(yuy)肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。或胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔后，伤口迅速闭合，空气不再进入。胸膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压缩，健肺可代偿功能，故对呼吸回流影响可较轻 第十一页，共三十七页。n开放性气胸：多因刀刃、锐器、弹片或火器(huq)等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的伤口较大，伤道自由沟通，胸膜腔与外界相通。胸膜腔压力等于大气压。伤侧肺萎缩，伤侧胸膜腔压力高于健侧，使纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩 第十二页，共三十七页。n张力性气胸胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活瓣样，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断增加，胸膜腔压力不断提高，使胸膜腔压力高于大气压。伤侧肺完全压缩，纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，通气量大大减少。由于(yuy)纵隔移位，胸膜腔压力增高，使腔静脉扭曲，造成回心血量和心搏出量减少，引起呼吸回流衰竭 第十三页，共三十七页。连枷(linji)胸 n多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑面软化，可出现反常呼吸(hx)运动，又称连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。若软化区范围大，呼吸(hx)时双侧胸腔内压力不均衡，则可至纵膈左右扑动，影响换气和静脉血回流，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，重者发生呼吸(hx)和循环衰竭。第十四页，共三十七页。临床表现临床表现n闭合性气胸：小量气胸、肺压缩小于，可无明显症状。肺压缩大于，可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。体征：肺压缩小于，可无明显体征。肺压缩大于，伤侧 呼吸运动(yndng)减弱，气管、心浊音界向健侧 移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音。第十五页，共三十七页。临床表现临床表现n开放性气胸：气急、心悸(xnj)和呼吸困难，甚至紫绀或休克。体征：呼吸急促，胸壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。第十六页，共三十七页。临床表现临床表现n张力性气胸：呼吸极度困难，进行性加重，紫绀甚至休克。体征：烦燥不安，紫绀，甚至昏迷。颈静脉、四肢(szh)静脉怒张，伤侧胸部饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱，可有皮下气肿。气管、心浊音界向健侧 明显移位。伤侧胸部叩诊高度鼓音，呼吸音消失。第十七页，共三十七页。辅助(fzh)检查n1.胸腔穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠的方法。在胸腔穿刺时，如果注射器针栓被吸入，为闭合性气胸；如针栓不动，为开放性气胸；如针栓退出为张力性气胸；n2.胸部线检查可了解气胸量的大小、肺萎陷压缩的程度、有无其他合并症及纵隔移位程度。气胸在直立(zh l)位原胸片显示胸膜腔有游离气体，在壁胸膜与肺之间见无肺纹理的空气带。气胸伴有血胸，在直立(zh l)位线片中可见到液平。小量气胸在平卧位线片中，可不显示气胸，而在立位呼气末时，线片中气胸最容易显示。第十八页，共三十七页。治疗治疗(zhlio)原则原则n.闭合性气胸：如肺压缩小于，无明显症状者，可不予处理(chl)，鼓励病人作膨肺动作，积气周后可自行吸收。若肺压缩大于，先自患侧二肋锁骨中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后，症状一度减轻但不久又加重，应行胸腔闭式引流。应用抗生素预防感染。第十九页，共三十七页。治疗治疗(zhlio)原则原则n应立即用急救包或灭菌纱布，在病人呼气末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布(jiob)包扎固定，使之变为闭合性气胸。当病情基本稳定后，尽早作清创缝合，安放胸腔闭式引流。如胸腔内脏器有严重损伤，应尽早剖胸探查处理。失血多者应输血，常规给予抗生素和。第二十页，共三十七页。治疗治疗(zhlio)原则原则n张力性气胸：应紧急处理，立即减压，在伤侧锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流。在现场抢救，可用粗针头从伤侧锁骨中线第二肋间（肋骨上缘）刺入胸腔，使气体排出，用消毒橡皮管连接水封瓶使其持续排气。但这粗针头应及时更换成胸腔引流管引流，以防肺膨胀后损伤肺脏。n如引流管不断排出大量气体，要考虑为气管或支气管断裂之可能，作进一步检查(jinch)处理。n合并血胸者，应行下胸部闭式引流术或作相应的处理。引流的位置：一般于腋中线和腋后线之间第6 8肋间插管引流。第二十一页，共三十七页。胸腔胸腔(xingqing)闭式引流术的观察及闭式引流术的观察及护理护理n胸腔闭式引流是以重力引流为原理，目的是引流出胸膜腔内积气积液，重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置(wi zhi)，促进肺复张，同时还利于观察胸膜腔内活动性出血。若护理不当，极易造成致命的危险，因此做好胸腔闭式引流管的观察及护理非常重要。第二十二页，共三十七页。胸腔闭式引流管安放(nfng)位置：n积气：由于气体多向上聚集，宜在锁骨中线第二肋间插管作胸腔闭式引流(ynli)。积液：液体密度大汇聚在胸膜腔下部，一般于腋中线和腋后线之间第6 8肋间插管引流(ynli)。属于高风险导管。第二十三页，共三十七页。妥善(tushn)固定：n将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免翻身、牵拉发生引流口疼痛或引流管脱出，在搬运病人时须将引流管用双钳夹管，防止发生引流管衔接处滑脱，气体返流；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封，引流瓶不可倒置，也不可高于胸部(xin b)，必须保持引流瓶在引流部位以下、直立，一般应安放在低于胸膜腔60cm的位置，以免液体逆流入胸膜腔。第二十四页，共三十七页。保证有效(yuxio)引流：n密切观察水封管中液面的波动情况是引流管护理的重要内容之一，检查引流是否通畅最有效的方法是观察引流管是否继续排气排液，以及长玻璃管水柱随呼吸上下波动约4cm6cm，表示引流管通畅。n挤捏引流管 n咳嗽有利(yul)引流 n体位引流 第二十五页，共三十七页。密切观察记录引流(ynli)液的量和形状：n正常情况下引流液开始为血性或引流管有较多的气泡逸出，以后逐渐减少或引流液转为淡红色乃至血清样，损伤性血气胸病人行胸腔闭式引流术后，开始引流出1000ml1500ml血液或随后每小时引流量达200ml300ml，颜色为鲜红色或暗红色，性质(xngzh)转为粘稠，易凝为进行性血胸，若伴有越来越多的气泡逸出，表示有肺裂伤或支气管裂伤的可能，若病人出现寒战、高热、头晕、头痛等全身中毒症状，引流出血性浑浊液体，提示血胸已继发感染，形成脓胸，出现上述情况应立即报告医生并做好配合处理。第二十六页，共三十七页。发现异常及时处理：n水封瓶破裂或连接部位脱节，应立即用血管钳夹闭引流管或用手将其折叠(zhdi)后捏紧，勿使漏气，并立即更换新的无菌引流装置，若引流管脱落，应立即用手捏压伤口，消毒后用无菌敷料封闭，报告医生及时处理，决不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤，玻璃管水柱随呼吸无波动，病人出现气急、呼吸困难，引流管无折叠(zhdi)、扭曲和受压，表示引流管被血凝块堵塞，失去引流作用，立即挤压引流管或用无菌等渗盐水冲洗。第二十七页，共三十七页。拔管护理(hl)：n24h48h内水柱停止波动，无气液体排出，或24h引流量少于50ml，经X线片检查(jinch)肺膨胀良好，已无残腔，即可拔除引流管。协助医生拔管时，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口，然后用胶布固定，或收紧结扎预留在引流管切口出的缝线，以防气体进入胸腔，拔管后注意观察病人的呼吸情况及置管处有无渗血、出血、皮下气肿等，如有上述情况及时处理。第二十八页，共三十七页。第二十九页，共三十七页。护理(hl)诊断/问题n气体交换受损 与肺挫伤、血气胸、胸部伤口疼痛等有关n体液不足 与损伤、失血过多有关n疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关n躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关n潜在并发症：血管及内脏(nizng)损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等第三十页，共三十七页。护理措施(cush)-气体交换受损n体位：病情允许后取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。n保持呼吸道通畅，及时吸除分泌物及呕吐物等。n及时建立人工气道，机械通气+高频吸氧，每天进行有效评估及时拔除插管。n加强观察：生命体征、SPO2、呼吸频率、节律及幅度，有无(yu w)气促、发绀、缺氧、呼吸困难等情况。n及时处理出现的反常呼吸，可先用棉垫加压包扎，有条件立即行胸腔闭式引流，以促进患侧肺复张。n做好引流管的护理第三十一页，共三十七页。护理措施(cush)-体液不足n尽快开放静脉通路，及时补液，必要时补充血容量及白蛋白。n纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理。n观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。n及时观察胸腔闭式引流液的量、色、性状，异常明显是及时汇报医生，及时做出处理n做好相关辅助(fzh)检查，积极处理原发病，必要时做好术前准备。第三十二页，共三十七页。护理(hl)措施-疼痛n病情允许下，保持舒适的体位。翻身时注意动作轻柔。n遵医嘱合理应用镇静(zhnjng)镇痛药物，如：芬太尼