2022年医学专题—多发性肌炎&皮肌炎.ppt

多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎 中国医学科学院中国协和医科大学北中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院京协和医院 风湿风湿(fn(fn sh)sh)免疫科免疫科张奉春张奉春第一页，共七十六页。概概 念念横纹肌非化脓性炎症性肌病横纹肌非化脓性炎症性肌病其临床特点其临床特点(tdin)是四肢近端、肩周、是四肢近端、肩周、颈周、髋周肌群进行性无力颈周、髋周肌群进行性无力目前病因尚不清楚，但为系统性自身目前病因尚不清楚，但为系统性自身免疫病。免疫病。第二页，共七十六页。病因病因(bngyn)与发病机制与发病机制遗传因素遗传因素(yn s)(yn s)环境因素环境因素(yn(yn s)s)HLA-DR3病毒病毒HLA-B8柯萨奇病毒柯萨奇病毒HLA-DR52副粘液病毒副粘液病毒免疫免疫(miny)异常异常第三页，共七十六页。病因病因(bngyn)与发病机制与发病机制自身免自身免疫疫a)体液免疫体液免疫自身抗体自身抗体(kngt)的存在的存在：分子模拟分子模拟：抗tRNA合成酶抗体很可能来自与某一病毒相似的细胞内酶的表位。尚不明确这些抗体是否干预体内相应抗原的正常生理活性。血管壁免疫复合物及补体的沉积可致内皮细胞的损伤和小血管的阻塞。b)细胞免疫细胞免疫外周血淋巴细胞产生淋巴毒素可以造成对肌肉细胞的直接损害。多肌炎：多肌炎：肌肉中以CD8T细胞浸润为主，它可以直接攻击表达MHC-I类分子增加的肌肉细胞。皮肌炎：皮肌炎：以CD4T细胞和B淋巴细胞浸润为主，故推测体液(ty)免疫在皮肌炎中较肌炎更重要。第四页，共七十六页。自身自身(zshn)抗体抗体肌炎特异性抗肌炎特异性抗体体l抗合成酶抗体抗合成酶抗体抗抗Jo-1抗体抗体抗抗PL7抗体抗体抗抗PL12抗体抗体抗抗OJ抗体抗体抗抗EJ抗体抗体抗抗KS抗体抗体l抗信号识别抗信号识别(shbi)微粒微粒(SRP)抗体抗体l抗抗Mi-2抗体抗体第五页，共七十六页。自身自身(zshn)抗体抗体肌炎相关性抗体肌炎相关性抗体抗56kD抗体(kngt)抗Fer抗体抗Mas抗体抗KJ抗体抗PM-Scl抗体抗Ku抗体抗MJ抗体第六页，共七十六页。原发性炎性肌病分型原发性炎性肌病分型 多发性肌炎多发性肌炎 皮肌炎皮肌炎 肌炎肌炎/皮肌炎合并恶性肿瘤皮肌炎合并恶性肿瘤 儿童儿童(r tng)(r tng)皮肌炎皮肌炎 肌炎伴有其他结缔组织病肌炎伴有其他结缔组织病 包涵体肌炎包涵体肌炎BohanandPeter,NEnglJMed，292：344；1975第七页，共七十六页。临床表现临床表现发生于任何年龄，男女比例为发生于任何年龄，男女比例为1：2发病率为发病率为0.58.4/百万人百万人发病年龄呈双峰型，发病年龄呈双峰型，1014岁，岁，50岁左右岁左右症状症状(zhngzhung)常在无任何先兆、不知不觉中加重常在无任何先兆、不知不觉中加重乏力、不适、体重减轻、声嘶、雷诺氏现象乏力、不适、体重减轻、声嘶、雷诺氏现象第八页，共七十六页。多发性肌炎多发性肌炎（PM）肌无力为主要表现：肌无力为主要表现：对称性近端肌对称性近端肌吞咽肌受累可导致吞咽困难、发音不清、吸入性吞咽肌受累可导致吞咽困难、发音不清、吸入性肺炎，呼吸肌无力导致呼吸衰竭肺炎，呼吸肌无力导致呼吸衰竭心肌心肌(xnj)受累：表现为心肌受累：表现为心肌(xnj)病、心衰、心病、心衰、心律失常律失常第九页，共七十六页。临床表现器官临床表现器官(qgun)受累受累皮肤皮肤(p f)(p f)皮肌炎病人在颜面、颈部、上胸部及背部出现红色皮皮肌炎病人在颜面、颈部、上胸部及背部出现红色皮疹，有时伴有皮屑或萎缩。皮肤活检可见散在炎性细胞疹，有时伴有皮屑或萎缩。皮肤活检可见散在炎性细胞浸润。浸润。皮皮损损程程度度与与肌肌肉肉病病变变程程度度可可不不平平行行，少少数数患患者者皮皮疹疹出出现现在在肌肌无无力力之之前前。少少数数患患者者有有典典型型皮皮疹疹，没没有有肌肌无无力力、肌肌病病，肌酶谱正常，称为肌酶谱正常，称为“无肌病的皮肌炎无肌病的皮肌炎”。第十页，共七十六页。(1)向阳疹向阳疹：眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于(jiny)60%80%DM患者，具特异性(2)GottronGottron征征：为特异性皮疹，位于关节伸面，多见于肘、MCP、PIP、膝与内踝处，表现为红斑、有鳞屑、皮肤萎缩、色素减退。(3)暴露部位皮疹暴露部位皮疹：颈前、上胸、颈后背上部、前额、颊部、耳前、上臂伸面等弥漫性红疹，慢性者皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或减退。(4)技工手技工手：双手外侧掌面皮肤角化、裂纹、粗糙脱屑，如技术工人的手。(5)其他其他：指甲两侧呈暗紫色充血皮疹，甲根皱裂有毛细血管扩张，甲裂可有不 规则增厚，甲缘梗塞灶；指端溃疡、坏死；雷诺现象；网状青斑；多形性红斑等。慢性患者有时出现多发角化性小丘疹，斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性DM。临床表现皮肤临床表现皮肤(pf)病病变变第十一页，共七十六页。Gottron征征：关节(gunji)伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节(gunji)处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。第十二页，共七十六页。Gottron征征第十三页，共七十六页。暴露暴露(bol)部位皮疹部位皮疹颈前、上胸部(V区)、颈后背上部(披肩状)、前额、颊部、耳前、上臂伸面和双手背部出现弥漫性红疹第十四页，共七十六页。技工手技工手：双手外侧掌面皮肤出现(chxin)角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同技术工人的手相似，故称“技工手”。尤其在抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中多见第十五页，共七十六页。肌炎肌炎/皮肌炎患者指甲皮肌炎患者指甲(zh jia)(zh jia)两侧紫色皮疹可以有甲缘梗塞灶两侧紫色皮疹可以有甲缘梗塞灶第十六页，共七十六页。儿童皮肌炎患者儿童皮肌炎患者(hunzh)的皮下钙化的皮下钙化第十七页，共七十六页。皮肌炎患者皮肌炎患者(hunzh)的软组织钙化的软组织钙化第十八页，共七十六页。临床表现器官临床表现器官(qgun)受累受累肺 肌无力可致换气不足及肺扩张不全可以出现慢性间质性肺病，尤其(yuq)在抗合成酶抗体阳性的病人，可以发生吸入性肺炎和呼吸功能下降。第十九页，共七十六页。肺脏(fizng)受累国外5-10%死亡30%RheumDisClinNorthAm,1996,22:825JRhematol,1996,23:1921PMUCH28.7%(47/164)死亡31.9%(15/47)重度57.4%(27/47)PUMCHSSc49.4DM/PM28.7RA22.5%pSS15.5MCTD14.5SLE3.2中华(Zhnghu)风湿病学杂志,1999,3:247第二十页，共七十六页。第二十一页，共七十六页。临床表现器官临床表现器官(qgun)受累受累关节 关节炎不多见，关节痛15%，关节破坏 更少见(sho jin)。胃肠道 吞咽困难，约10-30。返流。做食管运动功能测定时，出现异常征象者可达30-75，胃排空延缓。原因血管炎，平滑肌受累第二十二页，共七十六页。临床表现器官临床表现器官(qgun)受累受累 心脏心脏心律紊乱心律紊乱心肌炎心肌炎心功能不全、肺瘀血心功能不全、肺瘀血抗抗SRPSRP阳性阳性(yngxng)(yngxng)预后差预后差第二十三页，共七十六页。心脏(xnzng)受累监护50以上ECG改变，STT改变。心律失常，传导阻滞，心脏扩大及心衰。北京协和医院223例临床(lnchun)分析心脏受损达44.8%心律失常20.6%心肌受累27.8%冠脉缺血4.0%心包积液4.9%肺动脉高压4.9%第二十四页，共七十六页。肌无力程度肌无力程度(chngd)的分级的分级0级：完全瘫痪；1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作；2级：肢体能做平面(pngmin)移动，但不能抬起；3级：肢体能抬离床面(抗地心吸引力)；4级：能抗阻力；5级：正常肌力。第二十五页，共七十六页。实验室检查实验室检查(jinch)血常规：白细胞升高肌酶谱肌酸激酶(CK)：最敏感、最特异(ty)，MM同功酶升高转氨酶(ALT、AST)乳酸脱氢酶(LDH)自身抗体：80%90%的肌炎/皮肌炎病人有抗核抗体或抗胞浆抗体第二十六页，共七十六页。自身自身(zshn)抗体抗体非特异性抗体:抗核抗体(ANA),尤其是斑点型；抗SSA；抗SSB；PM/Scl抗体；Ku抗体等特异性抗体:抗合成酶抗体，阳性率约30抗Jo-1抗体(抗氨酰t-RNA合成酶)抗PL7抗体,抗PL12,抗OJ抗体,抗EJ抗体抗信号识别颗粒抗体(抗SRP抗体):心脏受累，预后差，五年生存率25%，急性发病(fbng)出现。Mi-2抗体:靶抗原为核蛋白，多出现在典型皮肌炎病人中，预后好，五年生存率100%第二十七页，共七十六页。抗合成酶抗体抗合成酶抗体(kngt)综合征综合征抗抗Jo-1抗体阳性的抗体阳性的PM/DM常有常有:肺间质病变肺间质病变雷诺现象雷诺现象关节炎关节炎“技工手技工手”合并合并(hbng)肿瘤者少见肿瘤者少见第二十八页，共七十六页。双手雷诺氏现象双手雷诺氏现象(xinxing)第二十九页，共七十六页。肌电图肌电图典型的改变典型的改变小振幅，短时多相电位小振幅，短时多相电位纤纤颤颤与与正正电电波波和和插插入入性性应应激激性性升升高高(shno)自发的、异乎寻常的高频放电自发的、异乎寻常的高频放电第三十页，共七十六页。肌活检肌活检(hujin)的病理改变的病理改变 肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（以淋巴细胞为肌纤维间质、血管周围有炎性细胞（以淋巴细胞为 主，其他主，其他(qt)(qt)有组织细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形有组织细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、多形 核白细胞）浸润。核白细胞）浸润。肌纤维破坏变性、坏死、萎缩，肌横纹不清肌纤维破坏变性、坏死、萎缩，肌横纹不清 肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维嗜肌束间有纤维化，肌细胞可有再生，再生肌纤维嗜 碱性，核大呈空泡，核仁明显。碱性，核大呈空泡，核仁明显。肌纤维断面粗细不一，束周肌纤维萎缩肌纤维断面粗细不一，束周肌纤维萎缩 血管内膜增生。血管内膜增生。肌肉内动脉和静脉壁上可见免疫球蛋白及补体沉积。肌肉内动脉和静脉壁上可见免疫球蛋白及补体沉积。第三十一页，共七十六页。第三十二页，共七十六页。第三十三页，共七十六页。第三十四页，共七十六页。第三十五页，共七十六页。第三十六页，共七十六页。第三十七页，共七十六页。CD4lymphcyte第三十八页，共七十六页。CD8lymphocyte第三十九页，共七十六页。CD19lymphocyte第四十页，共七十六页。DM第四十一页，共七十六页。第四十二页，共七十六页。第四十三页，共七十六页。CD68lymphcyte第四十四页，共七十六页。第四十五页，共七十六页。诊断基本诊断基本(jbn)检查检查1血肌酶升高(shn o)，如CK、ALT、AST、LDH、HBDA等明显增高 2血沉加快，C反应蛋白升高，r球蛋白增高，抗Jol抗体阳性。324小时尿肌酸排泄1.5mmolL。4肌电图呈肌原性损害改变。5肌肉活检有骨骸肌纤维变性、坏死、肌纤维再生，束周肌纤维萎缩；皮肤病理改变有表皮、真皮水肿，毛细血管扩张，表面角化，棘层萎缩，基底细胞变性，炎性细胞浸润。第四十六页，共七十六页。诊断诊断(zhndun)进一步检查进一步检查 该类病人(尤其是40岁以上者)应注意排除恶性肿瘤及是否合并其他结缔组织(jid-zzh)病，依病人的临床表现进行相应检查，并注意了解内脏器官受累情况。第四十七页，共七十六页。PM/DM的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)(BohanandPeter)(1975)(1975)1.1.典型的对称性近端肌无力表现典型的对称性近端肌无力表现2.2.肌酶谱升高肌酶谱升高3.3.肌电图示肌源性损害肌电图示肌源性损害4.4.肌活检异常肌活检异常(ychng)(ychng)凡具备以上凡具备以上4 4条者确诊，具备条者确诊