2022年医学专题—外科营养3.ppt

外科外科(wik)(wik)营养营养Surgical Nutrition第一页，共四十二页。20世纪世纪(shj)(shj)下半叶外科领域的下半叶外科领域的5大里程碑大里程碑Transplantation Medical ImaginationTPN ICU Key-hole surgery第二页，共四十二页。外科营养支持外科营养支持(zhch)(zhch)的历史回顾的历史回顾1、1716年：年：william harvey循环系统循环系统2、1887年：年：handerer葡萄糖输入静脉葡萄糖输入静脉（失血性休克）（失血性休克）3、1911年：年：kansch葡萄糖输入静脉（外葡萄糖输入静脉（外科术后）科术后）4、1940s 安全有效的蛋白质底物安全有效的蛋白质底物游离氨基游离氨基酸酸5、1950s 深静脉穿刺技术深静脉穿刺技术6、1959年：年：Francis Moore热量热量(rling)(rling)氮最氮最佳比佳比第三页，共四十二页。外科营养支持的历史外科营养支持的历史(lsh)(lsh)回顾（续）回顾（续）w w7、1961年：脂肪乳剂的临床运用年：脂肪乳剂的临床运用w w8、1968年：年：Stanley Dudrick等成功等成功(chnggng)(chnggng)运用运用TPNw w9、1969年：年：Henry Randall设计出无渣饮食设计出无渣饮食第四页，共四十二页。人体人体(rnt)(rnt)的基本营养代谢的基本营养代谢第五页，共四十二页。营养物质的分类营养物质的分类(fn li)(fn li)和代谢和代谢 三大营养物质及热量三大营养物质及热量 供应能量的物质，碳水化合物和脂肪供应能量的物质，碳水化合物和脂肪 生命的物质基础生命的物质基础生命的物质基础生命的物质基础蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 电解质、微量元素和维生素也必不可少电解质、微量元素和维生素也必不可少电解质、微量元素和维生素也必不可少电解质、微量元素和维生素也必不可少 碳水化合物是我国人的热量的主要来源碳水化合物是我国人的热量的主要来源碳水化合物是我国人的热量的主要来源碳水化合物是我国人的热量的主要来源 脂肪是人体能量的主要储存方式脂肪是人体能量的主要储存方式(fngsh)(fngsh)肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨基肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨基酸（酸（BCAA）成为肌肉的主要能源物质。）成为肌肉的主要能源物质。第六页，共四十二页。第七页，共四十二页。第八页，共四十二页。蛋白质及氨基酸代谢蛋白质及氨基酸代谢(dixi)(dixi)w必需必需(bx)(bx)氨基酸（氨基酸（essential amino acids,EAA)和非必需和非必需(bx)(bx)氨基酸氨基酸（nonessential amino acids,NEAA)w条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸、条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸。组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸。w支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）的作用。）的作用。第九页，共四十二页。人体能量人体能量(nngling)(nngling)的需要的需要第十页，共四十二页。w基础基础(jch)(jch)能量消耗（能量消耗（basal energy expenditure，BEE）：指人体在清醒：指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率响时的能量代谢率。又称基础代谢率（BMR）。可按）。可按Harris Benedict公公式计算出式计算出BEE。第十一页，共四十二页。w静息能量消耗（静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）：是指人：是指人体餐后两小时以上，在合适体餐后两小时以上，在合适(hsh)(hsh)的的温度下，安静平卧或安坐温度下，安静平卧或安坐30分钟分钟以上所测得的人体能量消耗。以上所测得的人体能量消耗。第十二页，共四十二页。w机体每天所需热量为机体每天所需热量为18002000kcal。或。或25kcal/kg/d。w机体能量来源比例：机体能量来源比例：15%来自氨基酸，来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。营养支持时，所供来自碳水化合物及脂肪。营养支持时，所供氨基酸作为氨基酸作为(zuwi)(zuwi)蛋白质合成原料，此时非蛋蛋白质合成原料，此时非蛋白质热量（白质热量（kcal）与氮量（）与氮量（g）之比为）之比为100 150:1。第十三页，共四十二页。机体能量机体能量(nngling)(nngling)的主要作用的主要作用w维持机体细胞和组织存活，调节体温维持机体细胞和组织存活，调节体温（基础代谢）（基础代谢）w食物食物(shw)(shw)的消化和吸收。的消化和吸收。w生长。生长。w生理活动。生理活动。第十四页，共四十二页。外科患者营养缺乏外科患者营养缺乏(quf)(quf)的原因的原因v手术前的营养缺乏手术前的营养缺乏v 外科疾病引起营养摄入不足、吸收障外科疾病引起营养摄入不足、吸收障碍碍(zhng i)(zhng i)和营养丢失，疾病引起代谢改变。和营养丢失，疾病引起代谢改变。v手术、创伤使营养素丧失手术、创伤使营养素丧失v100ml全血全血=3g氮氮=19g蛋白质蛋白质v手术后蛋白质丧失手术后蛋白质丧失第十五页，共四十二页。外科患者外科患者(hunzh)(hunzh)营养状态的评估营养状态的评估1 1、病史：进食、病史：进食、病史：进食、病史：进食(jnsh)(jnsh)情况，体重下降程度，食欲，腹泻，情况，体重下降程度，食欲，腹泻，情况，体重下降程度，食欲，腹泻，情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐呕吐呕吐呕吐2、体格检查：、体格检查：1 1）、身高与体重）、身高与体重）、身高与体重）、身高与体重2 2）、三头肌皮皱厚度）、三头肌皮皱厚度）、三头肌皮皱厚度）、三头肌皮皱厚度3）、上臂中部周长）、上臂中部周长4）、与营养评估有关的体格检查：皮肤、毛发、）、与营养评估有关的体格检查：皮肤、毛发、眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢。眼、口腔、心脏、腹部、直肠、神经、四肢。第十六页，共四十二页。外科患者营养状态外科患者营养状态(zhungti)(zhungti)的评估（续）的评估（续）3、实验室检查、实验室检查1）24小时氮平衡测定小时氮平衡测定(cdng)(cdng)：氮平衡：氮平衡=氮摄入氮摄入-氮丧失量氮丧失量2）血清蛋白测定：白蛋）血清蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白。白。第十七页，共四十二页。长期禁食对机体功能长期禁食对机体功能(gngnng)(gngnng)的影响的影响进食量减少进食量减少 蛋白质损失蛋白质损失(snsh)(snsh)呼吸肌功能呼吸肌功能 障碍肺衰竭障碍肺衰竭 死亡死亡w w消化器官萎缩。消化器官萎缩。w w肝脏解毒能力下降，肝功能损害。肝脏解毒能力下降，肝功能损害。w w肾功能损害。肾功能损害。w w心排出量减少，循环心排出量减少，循环(xnhun)(xnhun)障碍。障碍。w w免疫力下降。免疫力下降。w w神经精神障碍。神经精神障碍。第十八页，共四十二页。创伤创伤(chungshng)(chungshng)/感染后机体代谢的改变感染后机体代谢的改变1、能量代谢增高、能量代谢增高2、蛋白质分解加速、蛋白质分解加速3、糖代谢紊乱、糖代谢紊乱(wnlun)(wnlun)4、体重下降、体重下降第十九页，共四十二页。第二十页，共四十二页。临床营养临床营养(yngyng)(yngyng)支持的几个概念支持的几个概念 代谢支持（代谢支持（代谢支持（代谢支持（metabolic supportmetabolic support）：为机体提供必需营养底物的同：为机体提供必需营养底物的同：为机体提供必需营养底物的同：为机体提供必需营养底物的同时，尽量不增加机体各器官的负荷。由此，应供给的热量为时，尽量不增加机体各器官的负荷。由此，应供给的热量为时，尽量不增加机体各器官的负荷。由此，应供给的热量为时，尽量不增加机体各器官的负荷。由此，应供给的热量为30-30-35kcal/kg/d35kcal/kg/d。其中。其中。其中。其中40%40%的非蛋白热卡由脂肪乳剂提供，以减少因摄入的非蛋白热卡由脂肪乳剂提供，以减少因摄入的非蛋白热卡由脂肪乳剂提供，以减少因摄入的非蛋白热卡由脂肪乳剂提供，以减少因摄入大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入量应提高至大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入量应提高至大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入量应提高至大量葡萄糖所致的代谢副作用。氮摄入量应提高至0.30.30.35g/kg/d,0.35g/kg/d,热热热热量与氮的比率为量与氮的比率为量与氮的比率为量与氮的比率为100100:1 1。肠道细菌易位（肠道细菌易位（肠道细菌易位（肠道细菌易位（bacterial translocationbacterial translocation）：TPNTPN时消化道缺乏时消化道缺乏时消化道缺乏时消化道缺乏有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩有效食物的刺激，肠道粘膜萎缩(wi su)(wi su)，从而使肠道屏障功能受，从而使肠道屏障功能受，从而使肠道屏障功能受，从而使肠道屏障功能受损，组织器官感染发病率增加。损，组织器官感染发病率增加。损，组织器官感染发病率增加。损，组织器官感染发病率增加。代谢调理（代谢调理（代谢调理（代谢调理（metabolic interventionmetabolic intervention）：通过药物等外源性手段，改：通过药物等外源性手段，改：通过药物等外源性手段，改：通过药物等外源性手段，改善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别是降低与细胞结善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别是降低与细胞结善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别是降低与细胞结善代谢环境，促进合成代谢，降低分解代谢，特别是降低与细胞结构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。构和功能密切相关的蛋白质分解代谢。第二十一页，共四十二页。全胃肠内营养全胃肠内营养(yngyng)(yngyng)和全胃肠外营和全胃肠外营养养(yngyng)(yngyng)TEN and TPN第二十二页，共四十二页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)Enteral nutrition，EN第二十三页，共四十二页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)制剂制剂w以整蛋白以整蛋白(dnbi)(dnbi)为主的制剂：为主的制剂：w以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：第二十四页，共四十二页。实际临床实际临床(ln chun)(ln chun)应用时分类应用时分类1、匀浆饮食匀浆饮食 由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成流质流质(lizh)(lizh)状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和果汁等。物油和果汁等。2、要素饮食、要素饮食 是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。第二十五页，共四十二页。要素要素(yo s)(yo s)饮食（饮食（element diet）1、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、甘油、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。三脂、维生素、无机盐和矿物质。2 2、要素饮食对胃肠道的意义、要素饮食对胃肠道的意义、要素饮食对胃肠道的意义、要素饮食对胃肠道的意义（1）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（2）对）对肠粘膜的结构肠粘膜的结构(jigu)(ji