2022年医学专题—外科营养支持要领.ppt

外科外科(wik)(wik)营养支持营养支持 第一页，共三十一页。第一节第一节 外科外科(wik)(wik)营养营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质n糖糖n脂类脂类n蛋白质蛋白质n维生素维生素n无机盐无机盐n水水第二页，共三十一页。糖糖供给能量供给能量构成组织细胞的基本成分构成组织细胞的基本成分在上段小肠受水解酶作用水解在上段小肠受水解酶作用水解为单糖为单糖(dn tn)而吸收而吸收外科外科(wik)(wik)营养营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质-1-1第三页，共三十一页。脂类脂类氧化供能氧化供能(甘油三酸酯甘油三酸酯)构成生物膜的主要成分构成生物膜的主要成分必需脂肪酸必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害合成，一旦缺乏，出现皮肤损害(snhi)、感染和生长发育迟、感染和生长发育迟缓缓)外科外科(wik)(wik)营养营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质-2-2第四页，共三十一页。蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质消化水解为消化水解为AA吸收入体内吸收入体内(t ni)合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动的主要成分，参与多种重要的生理活动外科外科(wik)(wik)营养营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质-3-3第五页，共三十一页。氨基酸：氨基酸：1、中性、中性AA（支链（支链AA、含硫、芳香族）、碱性、含硫、芳香族）、碱性AA（精、赖、组）和酸性（精、赖、组）和酸性AA（天冬、谷）（天冬、谷）2、必需、必需AA（8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）3、支链、支链AA（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的（亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA，是主要的必需，是主要的必需AA，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病4、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞(xbo)等生长迅速等生长迅速细胞细胞(xbo)所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷AA和氨和氨外科外科(wik)(wik)营养营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质-3-3第六页，共三十一页。维生素：水溶性和脂溶性维生素：水溶性和脂溶性调节代谢调节代谢(dixi)、促进生长发育、促进生长发育维持正常生理功能维持正常生理功能外科外科(wik)(wik)营养营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质-4-4第七页，共三十一页。无机盐无机盐常量常量(chngling)元素：钠、钾、钙、镁、氯和元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷磷微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁外科外科(wik)(wik)营养营养-基本概念基本概念-营养物质营养物质-5-5第八页，共三十一页。nTPN(total parenteral nutrition)全全 胃胃 肠肠 外外 营营 养养(yngyng)nTEN(total enteral nutrition)全胃肠营养全胃肠营养nPN(parenteral nutrition)胃肠外营养胃肠外营养n IVN(intravenous nutrition)静脉营养静脉营养nEN(enteral nutrition)胃肠营养胃肠营养 外科外科(wik)(wik)营养营养-基本概念基本概念-英文缩写英文缩写第九页，共三十一页。经经胃胃肠肠道道以以口口服服或或管管饲饲（经经鼻鼻胃胃管管、鼻鼻肠肠管管或或胃胃、空空肠肠造造瘘瘘管管）的的方方式式补补充充营营养养物物质质的的营营养养支支持持方方式式，是是改改善善(gishn)(gishn)和和维维持持营营养养的的最符合生理、最经济的措施最符合生理、最经济的措施.第二节第二节 外科外科(wik)(wik)营养营养-肠内营养肠内营养 （enteral nutrition,EN）第十页，共三十一页。改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌细菌(xjn)移位的作用移位的作用营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白在同样能量和氮摄取条件下，应用在同样能量和氮摄取条件下，应用EN营养支持的病人体重增加和保留均营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养优于全静脉营养技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症促进肠蠕动的恢复促进肠蠕动的恢复 外科外科(wik)(wik)营养营养-EN-EN-优点优点第十一页，共三十一页。外科外科(wik)营养营养-EN-应用原则应用原则n肠道肠道(尤其是小肠尤其是小肠)有功能有功能(gngnng)，能吸收，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。营养制剂，就尽可能应用肠内营养。nIf the gut function,use the gut.If the gut function,use the gut.第十二页，共三十一页。(1)意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者(2)吞咽困难和失去咀嚼能力患者；吞咽困难和失去咀嚼能力患者；(3)上消化管梗阻或手术上消化管梗阻或手术(4)高代谢状态；高代谢状态；(5)消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；(6)术前准备和术后营养不良；术前准备和术后营养不良；(7)短肠综合征；短肠综合征；(8)胰腺疾病：急性胰腺疾病：急性(jxng)胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。功能不全者。(9)其他其他 外科外科(wik)(wik)营养营养-EN-EN-适应症适应症第十三页，共三十一页。外科外科(wik)营养营养-EN-禁忌症禁忌症(1)完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染(2)严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻(3)短肠综合征早期短肠综合征早期(4)高流量空肠瘘高流量空肠瘘(5)持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎(6)胃肠功能障碍胃肠功能障碍(zhng i)或某些要求胃肠休息的情况或某些要求胃肠休息的情况(7)急性胰腺炎初期急性胰腺炎初期第十四页，共三十一页。外科外科(wik)营养营养-EN-肠内营养的并发肠内营养的并发症症n机械性并发症机械性并发症n感染性并发症感染性并发症:细菌污染以及细菌污染以及(yj)(yj)吸入性肺炎吸入性肺炎n胃胃肠肠道道并并发发症症：恶恶心心、呕呕吐吐、胃胃潴潴留留。胃胃、食食管管返返流流及及误误吸吸。腹腹胀胀、痉痉挛挛性性腹腹痛痛。腹腹泻泻。便秘便秘n代谢性并发症代谢性并发症第十五页，共三十一页。EN时机时机(shj)的选择的选择-术后早期术后早期EN n共识：术后共识：术后24 h内开始内开始EN为术后早期为术后早期EN，并应，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应肠道更好地适应n理论依据理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复(huf)蠕蠕动，约动，约12 h就能吸收营养物质。就能吸收营养物质。n原则变化：原则变化：“等待排气等待排气”“肠道能用就用肠道能用就用”。第十六页，共三十一页。要要素素饮饮食食（elemental elemental dietdiet）是是指指人人工工制制成成的的包包括括自自然然食食物物中中各各种种营营养养素素，可可无无需需消消化化而而直直接接或或接接近近直直接接吸吸收收的的治治疗疗饮饮食食（1 1）氨氨基基酸酸提提供供氮氮源源-严严重重消消化化功功能能障障碍碍(爱爱伦伦多多)（2 2）由由水水解解蛋蛋白白提提供供氮氮源源-轻轻度度或中度消化功能障碍或中度消化功能障碍(百普素百普素)（3 3）以酪蛋白为氮源）以酪蛋白为氮源-消化功能完整消化功能完整匀匀浆浆饮饮食食是是由由天天然然(tinrn)(tinrn)食食物物加加工工混混合合匀匀浆浆化化而而成成的的混混合合饮饮食食，适适用用于于肠道功能正常的病人肠道功能正常的病人(安素、能全力安素、能全力)混合奶混合奶外科营养外科营养(yngyng)(yngyng)-EN-EN-肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)配方的种类配方的种类第十七页，共三十一页。胃胃肠肠道道功功能能正正常常者者，采采用用以以整整蛋蛋白白或或分分离离蛋蛋白白质质为为氮氮源源的制剂，如的制剂，如EnsureEnsure、能全力、能全力(qunl)(qunl)、匀浆奶等；、匀浆奶等；胃胃肠肠道道功功能能低低下下者者可可采采用用要要素素饮饮食食，如如百百普普素素、爱爱伦伦多等。多等。外科外科(wik)(wik)营养营养-EN-EN-肠内营养配方的选择肠内营养配方的选择第十八页，共三十一页。外科营养外科营养-EN-EN-肠内营养配方肠内营养配方(pi fng)(pi fng)的选择的选择n肝肝功功能能衰衰竭竭配配方方:配配方方含含低低量量芳芳香香族族氨氨基基酸酸，而而有有支支链链氨氨基基酸酸含含量量较高较高(大元素大元素HA)HA)n肾肾功功能能衰衰竭竭配配方方:只只供供给给必必需需氨氨基基酸酸如如9-AA9-AA（8 8种种必必需需AAAA和和组组AAAA），限限制制非非必必需需氨氨基基酸酸的的摄摄入入可可以以减减少少尿尿素素氮氮的的蓄蓄积积(大大元素元素RA)RA)n呼呼吸吸衰衰竭竭配配方方:减减少少饮饮食食中中糖糖的的含含量量并并提提倡倡使使用用高高脂脂肪肪含含量量的肠内营养配方的肠内营养配方n增增强强免免疫疫配配方方:含含有有大大量量的的肽肽类类物物质质、精精氨氨酸酸、谷谷氨氨酰酰胺胺、核核苷苷酸酸等等多多种种不不饱饱和和脂脂肪肪酸酸以以及及维维生生素素C C、E E、A A等等可可增增加加免免疫功能疫功能(gngnng)(gngnng)n糖尿病患者配方糖尿病患者配方(康全达、益力佳）康全达、益力佳）第十九页，共三十一页。通通过过消消化化道道以以外外的的途途径径（主主要要是是静静脉脉(jngmi)(jngmi)）为病人提供充分的能量及全面营养物质）为病人提供充分的能量及全面营养物质.第三节第三节 外科营养外科营养(yngyng)(yngyng)-完全胃肠外营养完全胃肠外营养 （total parenteral nutrition,TPN）第二十页，共三十一页。中中 心心 静静 脉脉 营营 养养(yngyng)(yngyng)周围静脉营养周围静脉营养外科外科(wik)(wik)营养营养-TPN-TPN-分类分类第二十一页，共三十一页。目目的的：是是提提供供有有效效的的营营养养代代谢谢底底物物，以以维维持持器器官官的的功功能能与与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱(wnlun)(wnlun)原原则则：支支持持的的营营养养物物质质由由碳碳水水化化合合物物、脂脂肪肪和和氨氨基基酸酸混混合合组组成成；减减少少葡葡萄萄糖糖负负荷荷，40%40%的的非非蛋蛋白白能能量量由由脂脂肪肪乳乳剂剂 供供 给给；每每 日日 提提 供供 的的 非非 蛋蛋 白白 能能