2022年医学专题—围术期支气管哮喘的处理.pptx

伴有支气管哮喘伴有支气管哮喘(xiochun)(xiochun)患者的围患者的围术期处理术期处理第一页，共四十页。病病 例例1患者，男，患者，男，79岁，岁，171CM，82kg，拟行腹腔镜下胃癌，拟行腹腔镜下胃癌(wi i)根治术，根治术，患者有红斑狼疮病史，长期吸烟史，长期口服激素治疗，患者有过敏患者有红斑狼疮病史，长期吸烟史，长期口服激素治疗，患者有过敏性哮喘病史，春天易发。患者有高血压及陈旧性心梗病史，半年前放性哮喘病史，春天易发。患者有高血压及陈旧性心梗病史，半年前放置冠状动脉支架置冠状动脉支架2根，目前双抗治疗根，目前双抗治疗术前评估？术前评估？术前准备：需哪些检查？术前准备：需哪些检查？麻醉处理？麻醉处理？第二页，共四十页。病病 例例1术前评估术前评估(pn)A 患者无风险患者无风险B 患者低风险患者低风险C 患者中等风险患者中等风险D 患者高风险患者高风险E 患者风险太大，不宜手术患者风险太大，不宜手术第三页，共四十页。病病 例例1麻醉方法哪个最合适？麻醉方法哪个最合适？A 静吸复合全麻静吸复合全麻(qun m)B 全凭静脉全凭静脉C 全麻复合硬膜外全麻复合硬膜外D 硬膜外麻醉硬膜外麻醉第四页，共四十页。病病 例例1哪些哪些 麻醉药适合麻醉诱导使用麻醉药适合麻醉诱导使用(shyng)？A 丙泊酚丙泊酚B 依托米酯依托米酯C 琥珀胆碱琥珀胆碱D 罗库溴胺罗库溴胺E 维库溴胺维库溴胺F 芬太尼芬太尼G 氯胺酮氯胺酮第五页，共四十页。病病 例例1哪些哪些 麻醉药适合麻醉维持麻醉药适合麻醉维持(wich)使用？使用？A 七氟醚七氟醚B 地氟醚地氟醚C 丙泊酚丙泊酚D 吗啡吗啡E 芬太尼芬太尼第六页，共四十页。病病 例例1麻醉诱导采用依托米酯、芬太尼、利多卡因及麻醉诱导采用依托米酯、芬太尼、利多卡因及维库溴胺诱导，可视喉镜下暴露声门，插管顺维库溴胺诱导，可视喉镜下暴露声门，插管顺利利(shnl)，连接呼吸机，手控呼吸，阻力很大，连接呼吸机，手控呼吸，阻力很大，听诊无呼吸音，呼末听诊无呼吸音，呼末CO2无波形，患者氧饱和无波形，患者氧饱和度开始下降度开始下降 发生什么？怎么办？发生什么？怎么办？第七页，共四十页。病病 例例1下述处理方法正确的有：下述处理方法正确的有：A 拔除拔除(bch)气管导管气管导管B 琥珀氢考琥珀氢考C 氨茶碱氨茶碱D 加大吸入麻醉药浓度加大吸入麻醉药浓度E 增加肌松药增加肌松药第八页，共四十页。哮喘哮喘(xiochun)（Asthma)-定义定义由多种细胞由多种细胞(xbo)包括气道炎包括气道炎性细胞性细胞(xbo)、结构细胞、结构细胞(xbo)及及细胞细胞(xbo)组分参与的气道慢组分参与的气道慢性炎症疾病性炎症疾病慢性炎症导致气道高反应性，慢性炎症导致气道高反应性，通常出现可逆性气流受限通常出现可逆性气流受限第九页，共四十页。流行病学流行病学(li xn bn xu)全球患者全球患者1.6亿，患病率亿，患病率1%-13%我国患者我国患者3千万，患病率千万，患病率1%-4%普遍规律：儿童普遍规律：儿童(r tng)大于青壮年、城市高于农大于青壮年、城市高于农村、发达国家高于发展中国家，村、发达国家高于发展中国家，40%有家族史有家族史第十页，共四十页。哮喘患者的发生哮喘患者的发生(fshng)分布分布第十一页，共四十页。病病 因因内因：遗传性因素内因：遗传性因素(yn s)-与多基因遗传有关与多基因遗传有关外因：环境因素外因：环境因素激发因素：激发因素：过敏性因素过敏性因素感染性的因素感染性的因素食物性因素食物性因素药物性因素药物性因素非过敏性因素：气候、运动等非过敏性因素：气候、运动等第十二页，共四十页。发病发病(f bng)机制机制免疫学及气道炎症机制免疫学及气道炎症机制气道高反应气道高反应(fnyng)性（性（AHR)神经机制神经机制第十三页，共四十页。气道高反应气道高反应(fnyng)性性AHR表现为气道对各种刺激因子出现过强或过表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应早的收缩反应 抗原抗原由于炎症细胞、介质及炎症因子由于炎症细胞、介质及炎症因子影响影响气道上皮和神经损害气道上皮和神经损害AHRAHR是所有哮喘是所有哮喘(xiochun)患者的共同病理特征，但患者的共同病理特征，但出现出现AHR并非都是哮喘，长期吸烟、上感也并非都是哮喘，长期吸烟、上感也可出现可出现AHR第十四页，共四十页。哮哮 喘喘所有年龄都可发生所有年龄都可发生 基因因素基因因素气道慢性炎症气道慢性炎症周期性发作周期性发作哮鸣音哮鸣音,呼吸呼吸(hx)消失消失,胸部僵硬胸部僵硬,咳嗽咳嗽气道梗阻气道梗阻可逆性可逆性第十五页，共四十页。哮哮 喘喘对各种刺激支气管高反应对各种刺激支气管高反应(fnyng)性性支气管平滑肌肥厚支气管平滑肌肥厚伴有细胞炎症伴有细胞炎症巨噬细胞巨噬细胞,T 淋巴细胞淋巴细胞,肥大细胞肥大细胞,中性粒细胞中性粒细胞,内内皮细胞皮细胞第十六页，共四十页。哮喘对心肺功能哮喘对心肺功能(gngnng)的影响的影响呼吸做功增加呼吸做功增加气流受阻气流受阻肺膨胀肺膨胀通气血流比例失调通气血流比例失调肺血管肺血管(xugun)阻力增加阻力增加右心功能负荷加重右心功能负荷加重第十七页，共四十页。支气管扩张剂的使用支气管扩张剂的使用(shyng)-受体激动剂受体激动剂异丙肾上腺异丙肾上腺,博利康尼博利康尼,沙丁胺醇沙丁胺醇,沙美特罗沙美特罗,吡舒喘宁吡舒喘宁吡丁醇吡丁醇 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 抑制剂抑制剂 二氧二甲基嘌岭二氧二甲基嘌岭 抗胆碱酯酶药抗胆碱酯酶药 异丙托铵异丙托铵 可必特可必特 (舒喘宁舒喘宁/异丙托铵异丙托铵)糖皮质激素糖皮质激素第十八页，共四十页。抗炎药抗炎药糖皮质激素糖皮质激素 全身全身(qun shn)(qun shn)用用,吸入吸入巨细胞稳定剂巨细胞稳定剂 色甘酸钠色甘酸钠白三烯受体拮抗类药物白三烯受体拮抗类药物 扎鲁司特扎鲁司特,弃白弃白通通,孟鲁司特孟鲁司特 第十九页，共四十页。高反应气道可能高反应气道可能(knng)发生的问题发生的问题插管过程或拔管时易发生支气管痉挛插管过程或拔管时易发生支气管痉挛(jn lun)气体不能排出气体不能排出过分膨胀过分膨胀 气压伤气压伤心动过速心动过速,高血压高血压 支气管扩张药过量支气管扩张药过量激素使用带来的问题激素使用带来的问题第二十页，共四十页。高反应高反应(fnyng)气道的预防措施气道的预防措施维持术前正常的支气管扩张治疗包括激素维持术前正常的支气管扩张治疗包括激素诱导前使用支气管扩张剂诱导前使用支气管扩张剂适合适合(shh)的通气方式的通气方式 深麻醉插管及拔管深麻醉插管及拔管第二十一页，共四十页。哮喘患者哮喘患者(hunzh)的围术期处理的围术期处理第二十二页，共四十页。术前评估术前评估(pn)术前评估和干预非常重要术前评估和干预非常重要了解病史：严重程度、发作频率、住院治疗情了解病史：严重程度、发作频率、住院治疗情况、以前气管插管情况况、以前气管插管情况了解诱发因素了解诱发因素治疗的药物及情况治疗的药物及情况气道及肺部炎症情况气道及肺部炎症情况呼气流量峰值测定（呼气流量峰值测定（PEER)：正常值：正常值200-600L/分分,按按严重程度分绿色严重程度分绿色(80%)、黄色（、黄色（50-80%）、红色）、红色(hngs)（50%以下）以下）第二十三页，共四十页。体格化验体格化验(huyn)检查检查吹气试验吹气试验听诊听诊肺功能测定肺功能测定血气血气(xuq)分析分析心电图心电图胸片胸片第二十四页，共四十页。麻醉麻醉(mzu)计划计划麻醉总原则：在满足手术要求的基础上尽量避麻醉总原则：在满足手术要求的基础上尽量避免或抑制支气管痉挛的发生免或抑制支气管痉挛的发生麻醉方式选择：根据手术类型、病人情况、临床麻醉方式选择：根据手术类型、病人情况、临床评估来选择，尽可能避免对气道刺激的方法，但评估来选择，尽可能避免对气道刺激的方法，但区域阻滞期间焦虑及疼痛刺激也可诱发区域阻滞期间焦虑及疼痛刺激也可诱发(yuf)哮喘哮喘发生发生第二十五页，共四十页。麻醉麻醉(mzu)考虑考虑区域阻滞区域阻滞 Vs.全麻全麻插管插管 Yes/No自主呼吸自主呼吸 Vs.机械通气机械通气麻醉药麻醉药疼痛疼痛(tngtng)控制控制第二十六页，共四十页。区域阻滞区域阻滞(z zh)Vs 全麻全麻适应适应禁忌禁忌 不破坏气道不破坏气道 需要肌肉松弛药需要肌肉松弛药 不需要机械通气不需要机械通气 患者体位特殊患者体位特殊 需要咳嗽及排痰需要咳嗽及排痰 手术时间长或部位特殊手术时间长或部位特殊第二十七页，共四十页。插插 管管?不插管不插管插管插管 能咳嗽和排痰能咳嗽和排痰 手术类型手术类型 不会对气道刺激不会对气道刺激 减少误吸风险减少误吸风险 对呼吸影响小对呼吸影响小 手术时间长或部位特殊手术时间长或部位特殊第二十八页，共四十页。麻醉药麻醉药避免组胺释放避免组胺释放(shfng)或增加气道反应性地药物或增加气道反应性地药物使用具有支气管扩张的药使用具有支气管扩张的药 吸入麻醉药、氯胺酮等吸入麻醉药、氯胺酮等第二十九页，共四十页。术前准备术前准备(zhnbi)戒烟戒烟2个月以上个月以上手术前手术前5天口服激素类药物或术前天口服激素类药物或术前1天静脉使用天静脉使用支气管扩张剂使用支气管扩张剂使用哮喘急性哮喘急性(jxng)期或急性期或急性(jxng)上呼吸道感染择期上呼吸道感染择期手术应避免手术应避免术前用药：阿托品、右美术前用药：阿托品、右美第三十页，共四十页。监监 测测气道监测（压力气道监测（压力(yl)、流量、顺应性及呼吸波等）、流量、顺应性及呼吸波等）呼末二氧化碳监测呼末二氧化碳监测有创血压有创血压血气分析血气分析第三十一页，共四十页。术中管理术中管理(gunl)麻醉药选择麻醉药选择静脉全麻药静脉全麻药(myo)：丙泊酚、依托咪酯、氯氨酮：丙泊酚、依托咪酯、氯氨酮镇痛药：芬太尼、舒芬镇痛药：芬太尼、舒芬肌松药：维库、顺苯、罗库肌松药：维库、顺苯、罗库吸入麻醉药：七氟醚、氟烷吸入麻醉药：七氟醚、氟烷其他药物：局麻药、右美其他药物：局麻药、右美麻醉方法选择麻醉方法选择气管插管全麻气管插管全麻静脉全麻静脉全麻喉罩全麻喉罩全麻区域阻滞区域阻滞第三十二页，共四十页。急性支气管痉挛急性支气管痉挛(jn lun)的处理的处理100%o2吸入吸入手控呼吸手控呼吸增加吸入麻醉药浓度增加吸入麻醉药浓度2受体激动剂受体激动剂大剂量大剂量(jling)激素激素麻黄素麻黄素5-10mg氦氧混合气体氦氧混合气体硫酸镁硫酸镁1.2-2g硝酸甘油硝酸甘油第三十三页，共四十页。拔管期拔管期严重患者可以考虑继续机械通气治疗严重患者可以考虑继续机械通气治疗深麻醉拔管可以考虑深麻醉拔管可以考虑拔管前应用支气管扩张剂及镇静拔管前应用支气管扩张剂及镇静(zhnjng)药物如药物如右美等右美等不用肌松拮抗不用肌松拮抗第三十四页，共四十页。术后管理术后管理(gunl)的关键的关键有效的镇痛有效的镇痛(zhn tn)，没有镇静，没有镇静早期拔管早期拔管支气管扩张剂使用支气管扩张剂使用早期运动早期运动第三十五页，共四十页。术后疼痛术后疼痛(tngtng)管理管理椎管内阻滞椎管内阻滞外周神经外周神经(shnjng)阻滞阻滞使用使用 非阿片类非阿片类 镇痛镇痛患者体位患者体位第三十六页，共四十页。胸部胸部(xin b)硬膜外镇痛硬膜外镇痛T6-T10水平水平(shupng)椎旁阻滞椎旁阻滞维持持续注射维持持续注射芬太尼芬太尼 2-5 ug/mL 和和 0.1-2%布比卡因布比卡因3-10 mL/h第三十七页，共四十页。外周神经外周神经(shnjng)阻滞阻滞超声引导外周神经阻滞更方便超声引导外周神经阻滞更方便(fngbin)有效有效使用镇痛泵使用镇痛泵 2-3 天天v2-5 mg/mL芬太尼和芬太尼和 0.1-2%罗哌卡因罗哌卡因第三十八页，共四十页。谢谢 谢！谢！第三十九页，共四十页。内容