2022年医学专题—多器官功能衰竭查房2017.ppt

多器官多器官(qgun)(qgun)功能衰竭功能衰竭护理查护理查房房梁国如梁国如第一页，共三十二页。查房查房(chfn)目的目的1、了解多器官多器官(qgun)(qgun)功能衰竭功能衰竭的基本知识2、掌握多器官功能衰竭多器官功能衰竭病人的护理3、做好多器官功能衰竭多器官功能衰竭的抢救第二页，共三十二页。病史病史(bnsh)l患者赵振华，男，84岁，因“气促、咳嗽、纳差、乏力3天，加重半天”于2017年12月20日19:00入院。l一、病史特点。l1、患者老年男性，急性起病，120平车入院。l2、患者于3天前出现气促、纳差、乏力，每顿进食粥水约100g。半天前患者出气促加重，呼之不应答，无意识障碍，无寒颤，未监测体温，无二便失禁，无肢体抽搐。由家属急呼120送入院。患者近半天未进食，未解大便，小便正常，近期体重未监测。l3、患者于2017年3月在我院诊断“支气管扩张并感染；心脏(xnzng)瓣膜病主动脉瓣钙化伴反流、三尖瓣反流；主动脉硬化；低蛋白血症；右侧甲状腺腺瘤待排；甲状腺功能减退；前列腺钙化”，病情好转出院。患者2月前有摔伤，摔伤后长期卧床。第三页，共三十二页。l查体：T:38.2P:150次/分R:40次/分BP:80/40mmHgSPO2%:53%l嗜睡状，恶病质，精神差，不完全配合查体，问之不应答，能眨眼示意(shy)，呼吸促，张口呼吸，深大呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，双肺可闻及满布湿性啰音，未闻及哮鸣音。心率150次/分，律齐，无杂音。舟状腹，触软，肝脾肋下未及肿大，肠鸣音约4次/分。臀部可见直径约1.5cm褥疮，双下肢无水肿。四肢肌力不能配合查体，肌张力正常。病理征未引出。目前诊断“感染性休克；支气管扩张合并感染；呼吸衰竭；心脏瓣膜病心力衰竭；低蛋白血症；肾功能不全”。第四页，共三十二页。辅助辅助(fzh)检查检查l查血气分析（吸氧状态下，氧浓度45%）血液酸碱度（PH(T)）7.48,二氧化碳分压（PC02(T)）33.0mmHg,氧分压（P02(T)）75mmHg,乳酸(rsun)浓度（cLac）3.4mmol/l,实际碳酸氢根(cHCO3(p)24.1mmol/l，氧合指数166。血常规白细胞计数（WBC）18.39*109/L,中性粒细胞百分率（NEU%）96.20%,超敏C-反应蛋白测定187.07mg/L。B型钠尿肽前体（PRO-BNP）6760pg/ml。血清碳酸氢盐(HCO3)21.7mmol/L,尿素氮（BUN）20.51mmol/L,肌酐（CREA）154umol/L,白蛋白（ALB）25.6g/Lm,PCT66.9ng/l第五页，共三十二页。多器官功能衰竭多器官功能衰竭(shuiji)相关知识相关知识一）概念：多器官功能衰竭综合征（MODS）是指机体在经受严重损害(snhi)（如严重疾病、外伤、手术、感染、休克等）后，发生两个或两个以上器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。（二）病死率：累及1个器官者的病死率为30%；累及2个者的病死率为50%-60%；累及3个以上者的病死率为72%-100%。病死率还与病人的年龄、病因和基础病变等因素有关第六页，共三十二页。病因病因(bngyn)1.严重创伤：严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。2.严重感染严重感染如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、继发于继发于创伤后的感染等。创伤后的感染等。3.外科大手术：外科大手术：如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰十二指肠切除术等。十二指肠切除术等。4.各种类型的休克各种类型的休克。5.各种原因引起的低氧血症各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤等。：如吸入性肺炎及急性肺损伤等。6.心跳骤停心跳骤停复苏不完全或复苏延迟复苏不完全或复苏延迟(ynch)。7.妊娠中毒症。妊娠中毒症。8.其它：其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、输液等。如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、输液等。第七页，共三十二页。临床表现：临床表现：(一）一）急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症：一般在原发病后一般在原发病后12-72小时发生小时发生肺泡毛细血管膜通透性增加肺泡毛细血管膜通透性增加弥漫性肺损伤弥漫性肺损伤肺不张肺不张临床特征：呼吸窘迫，进行性低氧血症。临床特征：呼吸窘迫，进行性低氧血症。早期早期：RR20次次/分，分，PaO270mmHg，PaO2/FiO2300。X线线胸片胸片可正常。可正常。中期中期(zhngq)：RR28次次/分，分，PaO260mmHg，PaCO235mmHg，PaO2/FiO228次次/分，分，PaO250mmHg，PaCO245mmHg，PaO2/FiO2正常值正常值2倍以上、倍以上、血清胆红素血清胆红素17.1mol/L可视为早期肝可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可功能障碍，进而血清胆红素可34.2mol/L，重者出现肝性脑病。，重者出现肝性脑病。第十页，共三十二页。护理护理(hl)诊断诊断l一、气体交换受损，清理(qngl)呼吸道无效l二、急性意识障碍l三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关l四、营养失调：低于机体需要量 六、有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关l五、潜在并发症死亡的危险，有非计划性拔管的危险第十一页，共三十二页。四、治疗四、治疗(zhlio)原则原则u消除引起MOF的病因和诱因，治疗原发疾病。u改善和维持组织充分氧合u保护肝、肾功能u营养(yngyng)支持及代谢调理u合理应用抗生素。第十二页，共三十二页。（一）呼吸系统（一）呼吸系统(hxxtn)功能障碍护理功能障碍护理1.保持气道通畅，维持足够的气体交换。及时有效(yuxio)清除气道内分泌物。在呼吸道充分湿化的基础上，应作好体位引流，定时翻身、叩背.按正规流程进行吸痰。第十三页，共三十二页。（一）呼吸系统（一）呼吸系统(hxxtn)功能障碍护理功能障碍护理2.氧疗管理：采取半卧位、纠正低氧血症，给予高流量（50%）吸氧，甚至纯氧，使PO2维持在60mmHg以上，注意气体湿化，防止气道干裂损伤。若不能缓解(hunji)，进行机械通气。第十四页，共三十二页。（一）呼吸系统（一）呼吸系统(hxxtn)功能障碍护理功能障碍护理3.机械通气护理掌握机械通气中各项监测指标的波动范围，并能正确(zhngqu)及时排除呼吸机使用中出现的问题。给予呼吸末正压治疗，注意对回心血量的影响，防止肺压伤，心脏循环负荷过重。做好人工气道的护理：妥善固定，防止脱出，对比两侧呼吸音；气道湿化，管道通畅；预防感染。监测血气分析变化，适当调整参数。第十五页，共三十二页。（一）呼吸系统（一）呼吸系统(hxxtn)功能障碍护理功能障碍护理4.预防肺水肿注意控制输液速度、量；注意听诊肺部罗音变化；适当利尿(lnio)。注意用药观察：白蛋白、肾上腺皮质激素。第十六页，共三十二页。（二）循环系统（二）循环系统(xnhunxtng)功能障碍的护理功能障碍的护理 1.床边心电、血压及血氧饱和度监测，当收缩压低于12kPa（90mmHg）并持续1h以上或需血管活性药物维持血压，往往是循环失代偿的结果。根据患者情况持续低流量吸氧12L/min 急性左心衰发作时可给予乙醇湿化吸氧;并控制液体滴数40滴/min。依据(yj)患者病情给予半卧位休息，气短严重，心慌时可酌情给予坐位。第十七页，共三十二页。（二）循环系统（二）循环系统(xnhunxtng)功能障碍的护理功能障碍的护理2.谨慎输液输液要谨慎、适量，掌握单位时间的输液速度，为防止液体过量，应监测中心静脉压。若患者出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓度和滴注速度，注意(zhy)观察血压、心率、心律变化。适量使用强心利尿剂及血管扩张剂，如西地兰、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改善心功能，并注意用药后反应。第十八页，共三十二页。（三）（三）胃肠功能障碍胃肠功能障碍(zhngi)的护理的护理创伤后4872h是发生应激性溃疡的高峰。1.常规放置胃管，以便(ybin)于观察胃液及出血情况，观察胃液量、色、pH值的变化，避免使用刺激性药物或食物。2.对于出血患者应及时抽吸胃内容物及血液，减少对胃粘膜的刺激，积极止血治疗，同时根据出血情况及时备血、输血、安慰病人。消除恐惧心理，严密观察病情及血压的变化。3.恢复肠道机械屏障功能，补充谷氨酰胺，抑制胃酸分泌，给与络赛克。4.恢复胃肠蠕动，清除肠道毒素，应给与胃肠减压，纠正低钾低镁，积极灌肠。5.恢复肠道菌群，应用细菌制剂。6.早期恢复肠道营养。第十九页，共三十二页。（四）肾功能障碍（四）肾功能障碍(zhngi)的护理的护理1.少尿期严格卧床休息，预防感染，做好口腔护理；严格记录出入量，限制(xinzh)液体入量，防止水中毒；注意观察病情：水肿进展，电解质变化（高钾、低钠、高磷、低钙、代谢性酸中毒），肾功能变化。做好血液透析的护理第二十页，共三十二页。（四）肾功能障碍（四）肾功能障碍(zhngi)的护理的护理2.多尿期注意血钾、血钠的变化，及时补充电解质。入量为出水量的1/21/3。嘱患者多饮水、进食足够热量、维生素食物，蛋白(dnbi)量可逐渐增加。3.恢复期：给予高热量、高蛋白饮食，进行功能锻炼。第二十一页，共三十二页。（五）（五）DIC护理护理(hl)1.病情观察观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。观察有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭(nio b)、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞，肺栓塞，脑栓塞等。第二十二页，共三十二页。（五）（五）DIC护理护理(hl)2.出血的护理按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗，正确、按时(nsh)给药。严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应第二十三页，共三十二页。（五）（五）DIC护理护理(hl)3.微循环衰竭的护理意识障碍者要执行安全保护措施。保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。建立静脉(jngmi)通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。做好各项基础护理，预防并发症。第二十四页，共三十二页。（六）神经系统（六）神经系统(shnjngxtng)的护理的护理1.评估患者意识程度及瞳孔变化。2.及时评估其有无误吸、咳嗽，吞咽(tnyn)反射有无受损，3.评估缺氧情况。慢性缺氧表现为智力或定向功能障碍，CO2溜留常表现为先兴奋后抑制现象。4.一旦出现肺脑的症状与体征要保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，躁动不安者应加床档，防止坠床。慎用镇静剂，作好气管切开的准备。第二十五页，共三十二页。（七）做好基础护理（七）做好基础护理(hl)，加强心理护理，加强心理护理(hl)1.应保持室内的清洁卫生，保持适当的温、湿度，2.注意口腔、鼻饲和皮肤护理。定期清洁口腔、翻身、防止口腔炎和褥疮。3.饮食宜清淡，少食多餐，保持大便通畅。4.对发热患者应采取温和的降温方法，避免使用大量激素使体温骤降发生虚脱。5.于病情危重，病人极易产生(chnshng)恐惧、焦虑悲观心理。护理人员要实施有效的心理护理，清除患者心理上的各种障碍，使其积极配合治疗，促进疾病的康复。第二十六页，共三十二页。多脏器(zn q)功能衰竭病人抢救的成功与否取决于医护人员的密切配合！第二十七页，共三十二页。讨论讨论(toln)l李佳：加强体位护理患者昏迷，不能自主(zzh)翻身，且全身重度水肿，骶尾