2022年医学专题—口腔门诊病例书写要求.ppt

口腔门诊病历口腔门诊病历(bngl)(bngl)书写书写第一页，共三十四页。病历病历(bngl)(bngl)书写项目书写项目n n病历书写病历书写(shxi)(shxi)总要求总要求n n病历首页病历首页n n主诉主诉n n现病史现病史n n既往史、家族史既往史、家族史n n体检体检n n诊断诊断n n处置处置n n签名签名第二页，共三十四页。病历书写病历书写(shxi)(shxi)总要求总要求n n在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字、错别字；更正笔误用双线划在错自创字、错别字；更正笔误用双线划在错别字，原字迹可辨认；审查修改别字，原字迹可辨认；审查修改(xigi)(xigi)病历，病历，应注明修改应注明修改(xigi)(xigi)日期，修改日期，修改(xigi)(xigi)人员签名，人员签名，保持原纪录清楚可辨。保持原纪录清楚可辨。第三页，共三十四页。病历病历(bngl)(bngl)书写总要求书写总要求n n语言通顺，术语正确，绘图表明正确。语言通顺，术语正确，绘图表明正确。n n增加附页应在页面处记明姓名、页码。增加附页应在页面处记明姓名、页码。n n主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历；主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历；复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。n n发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止况，禁止(jnzh)(jnzh)在误、漏原位处修改。在误、漏原位处修改。n n牙片袋上注明病人姓名、病历号。牙片袋上注明病人姓名、病历号。第四页，共三十四页。病历病历(bngl)(bngl)首页首页n n记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊电话、通信地址、初诊(chzhn)(chzhn)科别、日期、邮科别、日期、邮编及编及X线片号、病理号。线片号、病理号。n n药物过敏史注明过敏药物或记为药物过敏史注明过敏药物或记为“否认否认”。n n存档病历首页应另外记载以下内容：存档病历首页应另外记载以下内容：n n诊断或初步诊断：部位诊断或初步诊断：部位+诊断名称。诊断名称。n n主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。名。第五页，共三十四页。主诉主诉(zh s)(zh s)n n部位部位+症状症状+发病时间（或病程日期）发病时间（或病程日期）n n有些主诉可不含症状或发病时间有些主诉可不含症状或发病时间如：要求修复缺失牙或拔除如：要求修复缺失牙或拔除(bch)(bch)残根等残根等n n复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。第六页，共三十四页。现病史现病史(bn sh)(bn sh)n n主诉牙（主诉病）病史的发生主诉牙（主诉病）病史的发生(fshng)(fshng)、发展、发展、曾经治疗及目前情况。曾经治疗及目前情况。n n有时可省略有时可省略第七页，共三十四页。既往既往(j wn)(j wn)史、家族史史、家族史n n正确正确(zhngqu)(zhngqu)记录患者陈述（与本病有关的）。记录患者陈述（与本病有关的）。n n无陈述时记明情况无陈述时记明情况n n病历手册可合并至其他项或省略病历手册可合并至其他项或省略第八页，共三十四页。体检体检(tjin)(tjin)n n牙体牙髓专业、口腔儿童牙体牙髓专业、口腔儿童(rtng)(rtng)专业专业n n牙周专业牙周专业n n黏膜专业黏膜专业n n口腔外科口腔外科n n正畸专业正畸专业n n修复专业修复专业第九页，共三十四页。牙体牙髓专业、口腔牙体牙髓专业、口腔(kuqing)(kuqing)儿童专儿童专业业n n龋齿、牙髓及根尖病龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状主诉牙的牙位或与主诉、症状(zhngzhung)(zhngzhung)相符的牙位、相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍拍X线片着，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、线片着，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。异常情况。异常情况。异常情况。必要的牙髓活力检测。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况 第十页，共三十四页。牙体牙髓专业、口腔牙体牙髓专业、口腔(kuqing)(kuqing)儿童专儿童专业业n n复诊：详细记录主诉复诊：详细记录主诉(zhs)(zhs)牙（主诉牙（主诉(zhs)(zhs)病）病）上次治疗后反应及本次检查中所见。上次治疗后反应及本次检查中所见。n n检查项目应记录。检查项目应记录。n n检查项目中如未记录的则视为阴性结果。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。第十一页，共三十四页。牙周专业牙周专业(zhuny)(zhuny)n n正确记录正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织牙垢、牙石度数、牙龈组织(zzh)(zzh)变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。存在与否、牙列缺损等。n n牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查边：探诊深度、龈退缩、出血指数、松查边：探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计、数、签名日期、治疗设计、n n正确记录正确记录X线片及其他辅助检查所见。线片及其他辅助检查所见。第十二页，共三十四页。牙周专业牙周专业(zhuny)(zhuny)n n正确记录其他口内、口外、修复、正畸科正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见及无前述情况的记载。阳性所见及无前述情况的记载。n n复诊详细记录上次治疗后反应复诊详细记录上次治疗后反应(fnyng)(fnyng)及本次检及本次检查所见。查所见。第十三页，共三十四页。黏膜黏膜(ninm)(ninm)专业专业n n正确记录正确记录黏膜组织的病损部位、大小、性质、表黏膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。面及基底情况。与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。与黏膜专业有关的皮肤及全身情况。n n正确记录必要的血液正确记录必要的血液(xuy)(xuy)检查、涂片检查及检查、涂片检查及活体组织病理。活体组织病理。n n详细记录上次治疗后反应及本次检查所见详细记录上次治疗后反应及本次检查所见第十四页，共三十四页。口腔口腔(kuqing)(kuqing)外科外科n n详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、详细记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。龋坏、牙周表现及外伤所见。n n正确记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列正确记录邻牙、其他非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。的口腔外科阳性所见。n n口腔颌面外伤口腔颌面外伤伤位、伤情伤位、伤情(shnqn)(shnqn)、失血量及全身情况、失血量及全身情况紧急伤员需记录生命体征（紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）第十五页，共三十四页。口腔口腔(kuqing)(kuqing)外科外科n n关节疾患、炎症、肿瘤关节疾患、炎症、肿瘤详细记录口腔、颌面、唇舌、颊黏膜情详细记录口腔、颌面、唇舌、颊黏膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、牙合压痛点、开口度、开口型、咀嚼、牙合压痛点、关节弹响、咬合功能等。关节弹响、咬合功能等。n n正确记录正确记录X线片、检验线片、检验(jinyn)(jinyn)、病理等辅助检、病理等辅助检查查n n正确记录其他阳性所见正确记录其他阳性所见n n复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查所见查所见第十六页，共三十四页。正畸专业正畸专业(zhuny)(zhuny)n n完成病历首页的正常程序书写，检查栏内完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写必须填写“详见正畸病历详见正畸病历”。n n详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）正畸外科正畸及牙周病正畸）姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、案号、记存号、案号、记存号、案号、记存号、X X线号、医师、开始线号、医师、开始线号、医师、开始线号、医师、开始(kish)(kish)治疗日期。治疗日期。治疗日期。治疗日期。按要求填写口腔一般情况。按要求填写口腔一般情况。按要求填写口腔一般情况。按要求填写口腔一般情况。第十七页，共三十四页。正畸专业正畸专业(zhuny)(zhuny)正确描述正畸专业所见：正确描述正畸专业所见：牙合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙牙合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙牙合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙牙合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部部部部(minb)(minb)健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录制等，无阳性所见时记录制等，无阳性所见时记录制等，无阳性所见时记录“”“”正确描述和记录正确描述和记录X线片所见。线片所见。n n复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见查所见第十八页，共三十四页。修复修复(xif)(xif)专业专业n n正确记录牙体缺损所见：正确记录牙体缺损所见：基牙位置、形态基牙位置、形态(xngti)(xngti)、有无缺损、治疗情况（牙髓、有无缺损、治疗情况（牙髓及无牙髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、及无牙髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、牙合关系。牙合关系。n n正确记录牙列缺失情况：正确记录牙列缺失情况：缺失部位、数目、咬缺失部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。合关系、余牙健康情况。n n正确记录牙列缺失所见：正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨突牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨突牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨突牙槽骨情况、黏膜、拔牙创及骨尖骨突咬合：正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、咬合：正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜锁合、偏斜垂直距离、颞下颌关节、口腔黏膜情况。垂直距离、颞下颌关节、口腔黏膜情况。第十九页，共三十四页。修复修复(xif)(xif)专业专业n nX线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。根充等。n n正确记录非主诉正确记录非主诉(zhs)(zhs)牙（主诉牙（主诉(zhs)(zhs)病）的修病）的修复正畸阳性所见。复正畸阳性所见。n n正确记录其他口内口外所见及无前述情况正确记录其他口内口外所见及无前述情况的记载。的记载。n n复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果复效果第二十页，共三十四页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)n n诊断依据诊断