2022年医学专题—原醛症.ppt

原发性醛固酮增多(zn du)症 (Primary Aldosteronism）周周 玲玲 第一页，共七十五页。1.1.掌握原发性醛固酮增多症掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛以下简称原醛症症)的主要临床表现，诊断，病因诊断，的主要临床表现，诊断，病因诊断，治疗原则治疗原则2.2.熟悉原醛症实验室检查。熟悉原醛症实验室检查。3.3.了解了解(lioji)(lioji)原醛症病因分类、病理生理。原醛症病因分类、病理生理。讲授目的讲授目的(md)(md)和要和要求求第二页，共七十五页。讲授主要讲授主要(zhyo)(zhyo)内容内容概述概述病因和病理病因和病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查(jinch)(jinch)诊断标准诊断标准治疗治疗第三页，共七十五页。概概 述述1.1.原发性醛固酮增多症（简称原醛症）：是肾上腺皮原发性醛固酮增多症（简称原醛症）：是肾上腺皮质病变（增生或肿瘤），致醛固酮自主性的分泌质病变（增生或肿瘤），致醛固酮自主性的分泌(fnm)(fnm)增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素了肾素-血管紧张素系统的活性。临床表现为高血血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血压患者压和低血钾综合征群。占高血压患者10%10%，男女比，男女比例例1 1：1.2-1.51.2-1.5，30-5030-50岁高发岁高发第四页，共七十五页。2.2.继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因继发性醛固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素素(yn s)(yn s)，如血容量减少或肾脏缺血等影响，如血容量减少或肾脏缺血等影响肾素肾素-血管紧张素系统，导致继发性醛固酮血管紧张素系统，导致继发性醛固酮分泌增多。分泌增多。第五页，共七十五页。原发性：肾上腺皮质原发性：肾上腺皮质 醛固酮醛固酮 水钠潴留水钠潴留 肿瘤或增生肿瘤或增生 增增加 血容量增加血容量增加 原醛症原醛症 继发性：肾上腺外继发性：肾上腺外 有效容量有效容量 肾血流量肾血流量 肾素肾素 因素因素(yn s)(yn s)减少减少 减少减少 血管血管-紧张素系统紧张素系统抑抑制制(y(yzzhh)第六页，共七十五页。肾上腺醛固酮瘤肾上腺醛固酮瘤 70%70%80%80%（APAAPA）特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 10%10%20%20%（IHAIHA）糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRAGRA）原发性肾上腺皮质增生原发性肾上腺皮质增生(zngshng)(zngshng)1%1%（PAHPAH）产生醛固酮的肾上腺癌产生醛固酮的肾上腺癌 1%1%产生醛固酮的异位肿瘤产生醛固酮的异位肿瘤家族性醛固酮增多症（家族性醛固酮增多症（FHFH）原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多(zn du)症的类型及发生率症的类型及发生率第七页，共七十五页。1 1、醛固酮瘤、醛固酮瘤(APA)(APA)，最多见，最多见，70%70%80%80%，左多，左多于右侧。于右侧。多单个，直径多单个，直径3cm25mmol/24h25mmol/24h，24h24h尿钠接近正常尿钠接近正常(zhngchng)(zhngchng)（要求：至少停利尿剂（要求：至少停利尿剂2 24w4w）正常正常(zhngchng)(zhngchng)：当血钾：当血钾 3.5mmol/L 3.5mmol/L，尿钾，尿钾 25mmol/24h25mmol/24h肾性失钾肾性失钾:血钾血钾 3.5mmol/L 25mmol/24h;25mmol/24h;或者或者 血钾血钾 3.0mmol/L 3030提示原醛症可能，提示原醛症可能，5050具有诊断意义。具有诊断意义。第三十页，共七十五页。影响影响RASRAS系统的药物系统的药物(yow)(yow)和激素和激素 许多药物可以影响许多药物可以影响RASRAS系统调节系统调节,在测定血浆在测定血浆肾素和血管肾素和血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素以及血浆醛固酮之前，以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物：应该停用以下药物：v停用停用6 6周周:安体舒通（拮抗醛固酮作用安体舒通（拮抗醛固酮作用)雌二醇雌二醇(拟盐皮质激素样作用拟盐皮质激素样作用)第三十一页，共七十五页。停用停用 2 2 周周:噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响引起低钾而影响(yngxing)(yngxing)醛固酮合成醛固酮合成)吲哚美辛吲哚美辛,赛庚啶赛庚啶(阻断血清素阻断血清素,干扰干扰ACTH)ACTH)停用停用 1 1 周周:ACEI ACEI及钙拮抗剂及钙拮抗剂(减少醛固酮合成减少醛固酮合成,升高血钾升高血钾)拟交感神经药拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性减少血浆肾素活性)第三十二页，共七十五页。5 5、动态试验（体位试验）、动态试验（体位试验）正常人正常人8 8时卧床至中午时卧床至中午1212时，血醛固酮时，血醛固酮下降，取立位时血醛固酮上升。下降，取立位时血醛固酮上升。醛固酮瘤血浆醛固酮瘤血浆AldAld明显明显(mngxin)(mngxin)升高，取升高，取立位后无明显立位后无明显(mngxin)(mngxin)上升或反而下降。上升或反而下降。特醛症仅轻度升高，立位后明显升高特醛症仅轻度升高，立位后明显升高（33%33%）第三十三页，共七十五页。6 6、DXMDXM抑制试验抑制试验DXM 2mg/gDXM 2mg/g共共3 34w4wGRAGRA者血和尿者血和尿AldAld被抑制被抑制7 7、双侧肾上腺静脉插管采血测定醛固酮、双侧肾上腺静脉插管采血测定醛固酮肾上腺静脉血肾上腺静脉血AldAld较对侧高较对侧高1010倍以上提示倍以上提示(tsh)(tsh)为单侧醛固酮瘤为单侧醛固酮瘤双侧双侧AldAld均升高，其相差均升高，其相差2%3.0cm3.0cm伴不规则强化（皮质癌）伴不规则强化（皮质癌）d d：直径：直径1cm,1cm,无强化无强化（腺瘤）（腺瘤）e e：肾上腺正常：肾上腺正常或弥漫性增大（特醛症）或弥漫性增大（特醛症）9 9、影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)CTCT：左肾上腺圆形低密度肿块：左肾上腺圆形低密度肿块(zhn(zhn kui)kui)（结合临床符合醛固酮瘤）（结合临床符合醛固酮瘤）第三十五页，共七十五页。肾上腺肾上腺B B超：不作首选，可显示较大超：不作首选，可显示较大(jio d)(jio d)肿肿瘤（直径瘤（直径1.3cm1.3cm）。小腺瘤则难以与特发性）。小腺瘤则难以与特发性增生鉴别。增生鉴别。MRIMRI：阳性率低于：阳性率低于CTCT a a：T1T1加权像比肝脏信号低或相同，加权像比肝脏信号低或相同，T2T2稍增高稍增高（腺瘤）（腺瘤）b b：T1T1等信号，等信号，T2T2明显增高（癌）明显增高（癌）第三十六页，共七十五页。放射性碘化胆固醇肾上腺扫描，诊断符合率放射性碘化胆固醇肾上腺扫描，诊断符合率90%90%a a：多用于不能确定肿瘤是否于或来源于肾上腺皮：多用于不能确定肿瘤是否于或来源于肾上腺皮质质(pzh)(pzh)者。者。b b：DXMDXM抑制期能反映皮质形态和功能抑制期能反映皮质形态和功能第三十七页，共七十五页。五、诊断五、诊断(zhndun)（一）对高血压患者应常规检测（一）对高血压患者应常规检测(jin c)(jin c)血钾，对以血钾，对以下情况应排除原醛。下情况应排除原醛。1 1、自发性低血钾、自发性低血钾2 2、中度严重低血钾（、中度严重低血钾（3.0mol/L3.0mol/L）3 3、常规服噻嗪类利尿剂诱发严重低血钾，且难以、常规服噻嗪类利尿剂诱发严重低血钾，且难以纠正纠正4 4、停用利尿剂、停用利尿剂4w4w后血钾仍不能恢复后血钾仍不能恢复5 5、除外其他继发性原因的难治性高血压、除外其他继发性原因的难治性高血压第三十八页，共七十五页。（二）激素测定（二）激素测定血浆及尿醛固酮高、血浆肾素活性、血管紧张血浆及尿醛固酮高、血浆肾素活性、血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素降低降低第三十九页，共七十五页。鉴别(jinbi)诊断：原醛症与继发性醛固酮增多原醛症与继发性醛固酮增多(zn du)症伴高血压症伴高血压的鉴别的鉴别原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症伴高血压伴高血压病因病因原发性肾上腺皮质分泌过多原发性肾上腺皮质分泌过多醛固酮醛固酮肾上腺皮质外因素兴肾上腺皮质外因素兴奋肾素血管紧张素奋肾素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统临床表现临床表现高血压、低血钾、碱中毒、高血压、低血钾、碱中毒、一般降压药无效一般降压药无效肾性高血压、急进型肾性高血压、急进型高血压、长期应用雌高血压、长期应用雌激素、甘草制剂、肾激素、甘草制剂、肾素瘤、异位肾素瘤素瘤、异位肾素瘤肾素活性肾素活性下降下降升高升高血醛固酮血醛固酮升高升高升高升高螺内酯治疗螺内酯治疗试验试验可纠正高血压、低血钾、碱可纠正高血压、低血钾、碱中毒中毒可纠正低血钾和碱中可纠正低血钾和碱中毒，但对高血压无效毒，但对高血压无效第四十页，共七十五页。1 1、原发性高血压：、原发性高血压：血和尿血和尿AldAld升高升高(shn(shn o)o)。普通降压药治疗有效。普通降压药治疗有效。一般血钾正常，一般血钾正常，应用利尿剂后可降低。应用利尿剂后可降低。2 2、肾性高血压、肾性高血压(肾动脉狭窄肾动脉狭窄)：血压进行血压进行性升高。性升高。视网膜损害和肾损害。视网膜损害和肾损害。氮质血氮质血症和酸中毒。症和酸中毒。肾动脉血管杂音。肾动脉血管杂音。一般血一般血钾正常，应用利尿剂或伴肾小管损害后可降钾正常，应用利尿剂或伴肾小管损害后可降低。低。二二 与高血压伴低血钾的其它与高血压伴低血钾的其它(qt)疾疾病鉴别病鉴别第四十一页，共七十五页。3 3、肾小管性酸中毒：、肾小管性酸中毒：高氯性酸中毒。高氯性酸中毒。尿酸尿酸化障碍。化障碍。血钙磷偏低而血钙磷偏低而碱性磷酸酶碱性磷酸酶（ALPALP）升高。升高。氯化铵负荷试验阳性。氯化铵负荷试验阳性。4 4、LiddleLiddle综合征（假性醛固酮增多症）：综合征（假性醛固酮增多症）：高高血压、低血钾和碱血症。血压、低血钾和碱血症。低肾素，低醛固酮。低肾素，低醛固酮。肾上腺无异常肾上腺无异常(ychng)(ychng)。常染色体显性遗传疾常染色体显性遗传疾病。病。螺内酯治疗无效。氨苯蝶啶，阿米洛利螺内酯治疗无效。氨苯蝶啶，阿米洛利治疗反应好。治疗反应好。第四十二页，共七十五页。v5.5.分泌肾素的肿瘤：包括肾小球旁细胞肿瘤，分泌肾素的肿瘤：包括肾小球旁细胞肿瘤，WilmsWilms瘤及卵巢肿瘤。瘤及卵巢肿瘤。v多见于年轻人。多见于年轻人。v高血压，低血钾明显高血压，低血钾明显(mngxin)(mngxin)。v血浆肾素活性明显增高。血浆肾素活性明显增高。第四十三页，共七十五页。v6.6.恶性高血压：恶性高血压：v可伴低血钾。可伴低血钾。v血压高，难控制血压高，难控制(kngzh)(kngzh)。v进展快，常伴氮质血症或尿毒症。进展快，常伴氮质血症或尿毒症。v肾脏缺血，肾素增高。肾脏缺血，肾素增高。v一般无碱中毒，可有酸中毒。一般无碱中毒，可有酸中毒。第四十四页，共七十五页。三、非醛固酮所致盐皮质激素过三、非醛固酮所致盐皮质激素过多多(u du)综合征鉴别综合征鉴别（一）真性盐皮质激素过多综合征：该类患者（一）真性盐皮质激素过多综合征：该类患者因合成肾上腺皮质激素酶系缺陷导致因合成肾上腺皮质激素酶系缺陷导致(dozh)(dozh)大大量血盐皮质激素活动的类固醇，伴双侧肾上腺量血盐皮质激素活动的类固醇，伴双侧肾上腺增大。增大。1 1、1717羟化酶缺陷羟化酶缺陷 性激素合成受阻。性激素合成受阻。糖皮质激素合成受阻。糖皮质激素合成受阻。盐皮质激素合成途盐皮质激素合成途径亢进，伴孕酮、去氧皮质酮、皮质酮升高、径亢进，伴孕酮、去氧皮质酮、皮质酮升高、潴钠、排钾