2022年医学专题—卫生部关于修订住院病案首页解读.ppt

卫生部关于修订住院卫生部关于修订住院(zhyun)病案首页的通知病案首页的通知中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部2011-12-0212:29:57卫医政发卫医政发201184号号第一页，共五十二页。各省、自治区、直辖市卫生厅局：各省、自治区、直辖市卫生厅局：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术(jsh)基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行。有关工作情况及时反馈我部医政司。第二页，共五十二页。医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号：第次住院病案号：姓名姓名 性别性别 1.男2.女出生日期出生日期 年月日年龄年龄国籍国籍（年龄不足1周岁的）年龄年龄月新生儿出生体重新生儿出生体重克新生儿入院体重新生儿入院体重克出生地出生地 省（区、市）市县籍贯籍贯 省（区、市）市 民族民族 身份证号身份证号 职业职业 婚姻婚姻 1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址现住址 省（区、市）市县 电话电话 邮编邮编 户口地址户口地址 省（区、市）市县 邮编邮编 工作单位及地址工作单位及地址 单位电话单位电话 邮编邮编 联系人姓名联系人姓名 关系关系 地址地址 电话电话 入院途径入院途径 1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间入院时间 年月日时 入院科别入院科别 病房病房 转科科别转科科别 出院时间出院时间 年月日 时出院科别出院科别病房病房 实际住院实际住院 天天门（急）诊诊断门（急）诊诊断 疾病编码疾病编码 出院诊断出院诊断疾病疾病编码编码入入院院病病情情出院诊断出院诊断疾病疾病编码编码入院病情入院病情主要诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 疾病编码疾病编码 病理诊断：病理诊断：疾病编码疾病编码 病理号病理号 药物过敏药物过敏 1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检死亡患者尸检 1.是2.否血型血型1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh 1.阴2.阳3.不详4.未查科主任科主任 主任（副主任）医师主任（副主任）医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 责任护士责任护士 进修医师进修医师 实习医师实习医师 编码员编码员 病案质量病案质量1.甲2.乙3.丙质控医师质控医师质控护士质控护士质控日期年月日第三页，共五十二页。手术及手术及操作编码操作编码手术及手术及操作日期操作日期手术手术级别级别手术及操作名称手术及操作名称手术及操作医师手术及操作医师切口愈切口愈合等级合等级麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师术者术者助助助助/离院方式离院方式 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1.1.综合医疗服务类：综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.2.诊断类：诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.3.治疗类：治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.4.康复类：康复类：（11）康复费：5.5.中医类：中医类：（12）中医治疗费：6.6.西药类：西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.7.中药类：中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.9.耗材类：耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.10.其他类：其他类：（24）其他费：说明：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。第四页，共五十二页。附件2住院病案住院病案(bngn)首页部分项目填写说明首页部分项目填写说明第五页，共五十二页。一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当(shdng)阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。第六页，共五十二页。二、部分(bfen)项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。第七页，共五十二页。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者(hunzh)付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。第八页，共五十二页。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写(tinxi)健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写(tinxi)“就医卡号”等患者识别码或暂不填写(tinxi)。第九页，共五十二页。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当(yngdng)使用同一病案号。第十页，共五十二页。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生(chshng)后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。第十一页，共五十二页。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重(tzhng)”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重(tzhng)”、“新生儿入院体重(tzhng)”。新生儿出生体重(tzhng)指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。第十二页，共五十二页。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法(wf)采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。第十三页，共五十二页。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人(gngrn)、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。第十四页，共五十二页。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚(lhn)；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。第十五页，共五十二页。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十六）联系人“关系(gunx)”：指联系人与患者之间的关系(gunx)，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。第十六页，共五十二页。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十八）转科科别(kbi)：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。第十七页，共五十二页。（十九(shji)）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。第十八页，共五十二页。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.主要(zhyo)诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要(zhyo)诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要(zhyo)诊断指产科的主要(zhyo)并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。第十九页，共五十二页。（二十二）入院(ryun)病情：指对患者入院(ryun)时病情评估情况。将“出院诊断”与入院(ryun)病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院(ryun)时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。第二十页，共五十二页。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目(tiom)。例如：患者出现围术期心肌梗死。第二十一页，共五十二页。（二十三）损伤、中毒的外部(wib)原因：指造成损伤的外部(wib)原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。第二十二页，共五十二页。（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果(jigu)。病理号：填写病理标本编号。（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。第二十三页，共五十二页。（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。（二十七）血型：指在本次住院期间进行血