2022年医学专题—危重症床边超声.pptx

床边超声在危重病人中床边超声在危重病人中(rnzhng)(rnzhng)的应的应用用重症医学科 蔡晶晶(jn jn)第一页，共四十页。急危重症患者病情危重复杂，快速、全面和准确急危重症患者病情危重复杂，快速、全面和准确(zhnqu)(zhnqu)地地对患者进行评估是成功救治的前提。对患者进行评估是成功救治的前提。第二页，共四十页。常用的常用的器械器械(qxi)(qxi)评评估手段各有优缺点估手段各有优缺点第三页，共四十页。近年来超声在危重症患者近年来超声在危重症患者(hunzh)(hunzh)中的应用中的应用越来越引起大家的重视越来越引起大家的重视快速、方便、直观快速、方便、直观(zhgun)(zhgun)评估内容全面评估内容全面适用于迫切需要回答的临床问题适用于迫切需要回答的临床问题国内外关于危重症超声的实践国内外关于危重症超声的实践第四页，共四十页。床边超声在急危重症患者中的应用床边超声在急危重症患者中的应用(yngyng)(yngyng)范围范围呼吸系统相关问题呼吸系统相关问题(wnt)(wnt)的评估的评估循环系统相关问题的评估循环系统相关问题的评估创伤的创伤的FAST评估评估引导各种介入操作引导各种介入操作其它其它第五页，共四十页。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)why?How?气胸气胸(q xin)(q xin)、胸腔积液、肺水肿、肺实变、胸腔积液、肺水肿、肺实变、ARDS第六页，共四十页。在肋间隙水平放置探头，探头发射频率在在肋间隙水平放置探头，探头发射频率在415MHz。高频探头有助于观察高频探头有助于观察(gunch)(gunch)肺外周状况，尤其能够观察肺外周状况，尤其能够观察(gunch)(gunch)到可视化的到可视化的“肺滑动肺滑动”。低频探头适合检查深部肺状况，例如胸腔积液、肺实变低频探头适合检查深部肺状况，例如胸腔积液、肺实变。基本基本(jbn)(jbn)方法方法第七页，共四十页。BLUE=Bedside Lung Ultrasound in EmergencyBLUE protocol第八页，共四十页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)肺组织超声肺组织超声影像影像Pleura：胸膜：胸膜(xingm)(xingm)Rib：肋骨：肋骨第九页，共四十页。基本知识基本知识胸膜线：胸膜线：在肋骨线深面约在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线。线。滑动征：滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动A线：线：胸膜胸膜-肺表面的混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度肺表面的混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度依次递减依次递减B线：线：当当肺肺组织中液体量增加组织中液体量增加气体和水的比例变化气体和水的比例变化气液体间的声阻抗差气液体间的声阻抗差增大增大(zn d)(zn d)，声束形成多次反射（彗星尾征），声束形成多次反射（彗星尾征）肺点：肺点：检查胸壁时，随呼吸运动，胸膜滑动产生和消失的点检查胸壁时，随呼吸运动，胸膜滑动产生和消失的点第十页，共四十页。正常肺组织正常肺组织(zzh)(zzh)超声影像超声影像白色箭头白色箭头(jintu)(jintu)所指：胸膜线所指：胸膜线 R：肋骨：肋骨第十一页，共四十页。气胸气胸(q xin)(q xin)胸膜胸膜(xingm)(xingm)线线肺点肺点平行平行(pngxng)(pngxng)气气流征流征第十二页，共四十页。气胸气胸(q xin)(q xin)第十三页，共四十页。胸腔胸腔(xingqing)(xingqing)积积液液左图：虚线所示胸腔左图：虚线所示胸腔(xingqing)(xingqing)积液深度积液深度右右图：水母征图：水母征第十四页，共四十页。急性急性(jxng)肺水肿（肺泡间质综合征）肺水肿（肺泡间质综合征）由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡型细胞受损，型细胞受损，引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此，在肺间质内：间质性肺水肿；在肺间质内：间质性肺水肿；在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿；在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿；在体腔在体腔(tqing)(tqing)内：胸腔积液。内：胸腔积液。第十五页，共四十页。超声表现超声表现(bioxin)B B线间距为线间距为7mm时时，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺肺水肿水肿(左图）；左图）；B B线间距为线间距为3mm或更小时，符合或更小时，符合(fh)(fh)CT检查见到的毛玻璃检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性样变区，表征肺泡性肺水肿（右图）。肺水肿（右图）。第十六页，共四十页。ARDS当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程(guchng)；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程(guchng)。因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当。第十七页，共四十页。左图：肺实变。左图：肺实变。C：肺实变组：肺实变组织织(zzh)(zzh)；*：空气支气管征。：空气支气管征。右图：右图：PEEP 15cm H2O后，同一后，同一肺区出现正常肺区出现正常(zhngchng)(zhngchng)通气。通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：白色箭头：胸膜线；细箭头：水平水平A线。线。超声引导超声引导(yndo)(yndo)下下PEEP肺复张图解肺复张图解1Am J Respir Crit Care Med 2011第十八页，共四十页。左图：肺水肿。白色左图：肺水肿。白色(bis)(bis)箭箭头：胸膜线；头：胸膜线；*：B线。线。右图：右图：PEEP 15cm H2O后，同后，同一肺区出现正常通气。白色箭一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜头：胸膜(xingm)(xingm)线；线；*：孤立：孤立B线。线。超声引导超声引导(yndo)(yndo)下下PEEP肺复张图肺复张图解解2Am J Respir Crit Care Med 2011第十九页，共四十页。BLUE草案(co n)肺滑行(huxng)征肺水肿肺炎(fiyn)肺炎肺点气胸没有肺点进一步检查存在消失第二十页，共四十页。循环系统循环系统(xnhun xtng)(xnhun xtng)除外结构的异常除外结构的异常血流动力学的评估血流动力学的评估(pn)(pn)a.评估心脏功能评估心脏功能 b.评价心脏前负荷和容量反应性评价心脏前负荷和容量反应性 第二十一页，共四十页。超声超声FATE草案草案(co n)(co n)FATE：经胸超声心：经胸超声心动图重点动图重点(zhngdin)(zhngdin)评估评估第二十二页，共四十页。扩张型心肌病扩张型心肌病大量大量(dling)(dling)心包积心包积液液第二十三页，共四十页。心功能评估心功能评估(pn)(pn)左心室收缩功能左心室收缩功能 每搏量每搏量(SV)，射血分数射血分数（EF），缩短率，室壁运动），缩短率，室壁运动左心室舒张功能：左心室舒张功能：E/A比值，比值，E/Ea比值比值右心室收缩功能右心室收缩功能 室壁运动（主观），三尖瓣环位移室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSE），），右心室面积变化右心室面积变化(binhu)(binhu)分数分数（FAC），右室心肌做功指数，右室心肌做功指数（RIMP）右心室舒张功能：右心室舒张功能：E/A，减速时间，减速时间第二十四页，共四十页。前负荷及容量前负荷及容量(rngling)(rngling)反应性反应性容量指标：容量指标：心室的容积，心房的形态，房心室的容积，心房的形态，房/室间隔的异常活动室间隔的异常活动压力压力指标：指标：多普勒多普勒+伯努利方程伯努利方程=全部压力指标全部压力指标动态指标：动态指标：上上下腔静脉直径下腔静脉直径(zhjng)(zhjng)呼吸变化率，左室舒张末面积，左室呼吸变化率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验流出道流速变异率，被动直腿抬高试验指导液体治疗指导液体治疗 ：容量复苏：容量复苏第二十五页，共四十页。下腔静脉下腔静脉(jngmi)(jngmi)（IVC）直径变化率直径变化率下腔静脉(jngmi)直径（cm）随呼吸(hx)变化中心静脉压（cmH2O）塌陷 塌陷 塌陷 塌陷RA：左房左房第二十六页，共四十页。左心室收缩末期左心室收缩末期(mq)(mq)面积面积（LVEDA）在胸骨旁短轴乳头肌平面在胸骨旁短轴乳头肌平面(pngmin)(pngmin)描记心内膜计算描记心内膜计算LVEDA，20cm2容量负荷过重容量负荷过重当心脏向心性肥厚时不准确当心脏向心性肥厚时不准确第二十七页，共四十页。左室流出道流速变异左室流出道流速变异(biny)(biny)率（随呼吸）率（随呼吸）在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度随呼吸随呼吸(hx)(hx)变异率变异率12%可继续补液试验可继续补液试验敏感性敏感性100%，特异性，特异性89%第二十八页，共四十页。Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2011,1:6舒张舒张(shzhng)(shzhng)期期收缩期收缩期基础基础(jch)(jch)水水平平感染性休克去感染性休克去甲甲(q ji)(q ji)肾维持肾维持血压血压后负荷相同情况下心肌收缩力减弱后负荷相同情况下心肌收缩力减弱第二十九页，共四十页。心源性休克心源性休克(xik)(xik)感染性休克感染性休克(xik)(xik)Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2011,1:6经食道超声鉴别经食道超声鉴别(jinbi)(jinbi)心源性休克和感染性心源性休克和感染性休克休克第三十页，共四十页。对临床情况进行鉴别对临床情况进行鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断心脏停搏（无脉电活动）鉴别诊断 超声表现心脏压塞 心包(xnbo)压塞，心脏破裂肺动脉栓塞 右心室扩张/运动减弱低血容量*下腔静脉塌陷/左心室动力性梗阻张力性气胸 心脏不能显像第三十一页，共四十页。创伤重点创伤重点(zhngdin)(zhngdin)超声评估法超声评估法（FAST）.便捷便捷性性无无环境环境限制限制不不需移动需移动(ydng)(ydng)伤员伤员可与急救或专科检查同步可与急救或专科检查同步5分钟可分钟可完成完成FAST评估评估第三十二页，共四十页。JAMA,April 11,2012Vol 307,No.14 1517-27第三十三页，共四十页。DPL：诊断诊断(zhndun)(zhndun)性腹腔灌洗性腹腔灌洗速度(sd)敏感性特异性定位(dngwi)准确性简便安全性费用第三十四页，共四十页。引导各种引导各种(zhn)(zhn)介入操作介入操作静脉静脉(jngmi)(jngmi)、动脉置管、动脉置管浆膜腔穿刺浆膜腔穿刺第三十五页，共四十页。第三十六页，共四十页。超声引导锁骨下静脉超声引导锁骨下静脉(jngmi)(jngmi)置管置管 SCV：锁骨下静脉锁骨下静脉 Axillary Vein：腋静脉腋静脉 Pleural line：胸膜线胸膜线 rib：肋骨肋骨第三十七页，共四十页。严重颅脑损伤的监测严重颅脑损伤的监测床旁超声在危重病人中的应用床旁超声在危重病人中的应用(yngyng)(yngyng)还可以有很多还可以有很多第三十八页，共四十页。第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结床边超声在危重病人中的应用。在肋间隙水平放置探头，探头发射频率在415MHz。高频探头有助于观察肺外周状况，尤其(yuq)能够观察到可视化的“肺滑动”。胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线。滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动。B线：当肺组织中液体量增加气体