2022年医学专题—危-重-病-情-判-断.ppt

危危 重重 病病 情情 判判 断断 及及 急急 诊诊 工工 作作 方方 法法 南华大学附一医院(yyun)卿国忠第一页，共七十九页。第一部分第一部分 危重病情判断危重病情判断第二部分第二部分 急诊工作急诊工作(gngzu)方法方法第三部分第三部分 急诊风险的防范急诊风险的防范第二页，共七十九页。第一(dy)部分：危重病情判断第三页，共七十九页。急诊是医疗工作的前沿急诊病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速如处理不当，易发生(fshng)纠纷 第四页，共七十九页。急诊工作的主要内容(nirng)及程序：迅速识别；稳定生命指征；明确诊断；急诊治疗；病人处理 第五页，共七十九页。迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。对病情的判断(pndun)，特别对危重病情判断(pndun)，只能在临床工作中积累 第六页，共七十九页。对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般(ybn)较能理解。第七页，共七十九页。另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解(lji)，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗的话来说，就是“走得来的，趟着到太平间的”，笔者称为“潜在的危重病”,对此，急诊科医师应加深认识 第八页，共七十九页。美国急诊医师协会（American College of Emergency Physician,ACEP）对急诊医学(yxu)的定义:急诊医学是一个专业，其主要任务是评估、处理、治疗和预防不可预测的疾病与创伤。第九页，共七十九页。急诊(jzhn)专科医师 急诊专科医生已成为卫生部首批批准的 13个临床专科医生之一。因为它有 确定的专业范围和稳定的病源，确定的专业范围和稳定的病源，有独特的专业知识基础，有自身特点的临床思维，有自身特点的临床思维，有自身特点的诊疗措施，有自身特点的管理结构(jigu)(jigu)模式。第十页，共七十九页。急诊临床工作(gngzu)范围急诊医学的临床工作包括对任何人、在任何时间、对任何症状、任何事件及病人自己认为的急症，进行初始评估、治疗和处置，或某人对他（她）的伤害，需要迅速(xn s)给予内科、外科及精神科的关注 第十一页，共七十九页。急诊(jzhn)医学临床模式 主要有三项内容：评估病人的危重程度；提供(tgng)急诊医疗服务所必须要作的工作；常见症状及疾病表现 第十二页，共七十九页。“模式”特别强调急诊医学的特点，急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。因此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始，在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目(xingm)与治疗措施。第十三页，共七十九页。第一组症状属危重病症(bngzhng)：窒息、休克、昏迷、紫绀；第二组症状属重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音；第三组症状轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒第十四页，共七十九页。临床工作(gngzu)中的四条界限 临床工作千头万绪(qin tu wn x)，但在接触病人的最早反应，应该是划清四条界限，即死与非即死：致命与非致命：器质性与功能性；传染与非传染 第十五页，共七十九页。一、濒死指征 是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏(mib)消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的 第十六页，共七十九页。二、致命(zhmng)的指征：第十七页，共七十九页。三、器质性与功能性：如头痛，病程长，多年头痛，性质(xngzh)、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。第十八页，共七十九页。四、传染与非传染 通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本(jbn)诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。第十九页，共七十九页。危重(wi zhng)指征意识障碍和精神症状呼吸异常(ychng)休克抽搐腹胀脑干征兆血液危象烦躁不安与呻吟不息序贯性脏器功能衰谒其它第二十页，共七十九页。【意识障碍及精神症状意识障碍及精神症状】意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷(hnm)及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重 第二十一页，共七十九页。【呼吸异常呼吸异常】呼吸异常包括呼吸困难(h x kn nn)、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。第二十二页，共七十九页。呼吸困难呼吸困难最重要_ 危重病指征最危急_ 喉头梗阻(gngz)最常见_ 端坐呼吸最疑难_ ARDS最突然_ 结构破裂最费解_ 心包积液第二十三页，共七十九页。一、呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管(mo x xu un)内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强 第二十四页，共七十九页。表 符合全身性炎症反应标准(biozhn)的病例数 体温 脉搏 呼吸 白细胞轻症组 4 2 0 0危重组 5 7 7 5死亡组 12 19 24 6合计 21 28 31 11第二十五页，共七十九页。二、最危急的呼吸困难是喉头梗阻：表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音(shyn)；病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽；处理：气管插管、环夹膜穿刺、气管切开。第二十六页，共七十九页。三、端坐呼吸的诊断与处理(chl)：常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；心肺疾病约占90%；第二十七页，共七十九页。在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔(xingqing)积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数 第二十八页，共七十九页。气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓鳃后的叩击音。有时不宜送放射科作特殊检查(jinch)和送住院，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查(jinch)时发生呼吸心跳骤停的事例。第二十九页，共七十九页。易并发急性肺损伤及ARDS的几种(j zhn)疾病（一）肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重。（二）急性严重胰腺炎 急性胰腺炎判断病情轻重(qngzhng)是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官（三）严重腹腔感染第三十页，共七十九页。其它(qt)、原因不明的呼吸困难应想到心包(xnbo)疾病和肺梗塞、肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症、尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。第三十一页，共七十九页。、严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心(zu xn)衰竭。、深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。、满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。第三十二页，共七十九页。、呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉气憋。可见(kjin)于格林巴利综合症、周期性麻痹、有机磷中毒。第三十三页，共七十九页。易犯错误易犯错误气胸(q xin)呼吸衰竭呼吸窘迫 插管 气胸心衰 插管 胸腔积液第三十四页，共七十九页。烦躁不安上呻吟(shnyn)不息烦躁不安应理解为一种精神状态改变呻吟不息是病痛超过其耐受(nai shu)能力，是病情笃重的表现。如果此类病人突然变为安静无声，是临终表现。第三十五页，共七十九页。此类病往往诊断不明，诊治难度大。应仔细检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等。不要冒然使用镇静剂。制定(zhdng)操作镇静剂和止痛剂的临床策略：监护窒息和血氧饱和度第三十六页，共七十九页。序贯性脏器功能(gngnng)衰竭高龄病人，初来时病情并不严重，但逐步进展，最后死亡(swng)。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功能衰竭、接踵而来，其原因是老年病人有多器官功能障碍，一旦有诱发因素，则全面崩溃。第三十七页，共七十九页。第二部分：急诊(jzhn)工作方法第三十八页，共七十九页。急诊(jzhn)工作的特点 1、急诊科有别于病房和门诊，它24小时接待急发或慢性疾病(jbng)急性发作的病人。2、急诊病人处于急发、进展阶段，发病时间短，主要疾病征象尚未完全表露“易误诊漏诊”；3、变化急骤，时间性强“时间就是生命”；第三十九页，共七十九页。4、随机性大，可控性小“时刻准备着”；急诊病人流量是随机的，且有季节性 有时闲着等病人，有时可同时来几个重病人，工作量难以预测，人员安排困难，场地空间(kngjin)很难满足高峰要求，过道加床是急诊科常事 第四十页，共七十九页。5、疾病谱广、病情轻重悬殊(xunsh)，多学科交叉“全科医生”（急诊专科医生不等于全科医生）；6、难度大，要求高“知识渊博”；7、责任重，风险大“奉献精神”*第四十一页，共七十九页。8、病人与家属的心理状态变化 9、就诊人员(rnyun)复杂，涉及法律的医疗问题多 如打架、斗殴、车祸、服毒、吸毒、酗酒、自杀的病人多，“三无”（无钱、无家属、无单位）人员多，任务繁杂，社会各种矛盾易在急诊科激发引发冲突。10、突发公共卫生事件的第一关 第四十二页，共七十九页。二、急诊工作(gngzu)的对策和措施 1.生命(shngmng)指征:对急症病人首先是掌握生命指征，掌握急诊医学临床思维方法第四十三页，共七十九页。急诊医学临床急诊医学临床(ln chun)思维思维传统传统传统传统(chuntng)(chuntng)专专专专科科科科有病有病有病有病什什什什 么么么么(shn(shn me)me)脏器脏器脏器脏器什么病什么病什么病什么病严重度严重度严重度严重度危重期危重期危重期危重期生命威胁生命威胁生命威胁生命威胁处方处方处方处方先瞄准先瞄准先瞄准先瞄准后开火后开火后开火后开火Aiming Aiming Aiming Aiming BeforeBeforeBeforeBeforefiringfiringfiringfiring急诊科急诊科急诊科急诊科先开火先开火先开火先开火后瞄准后瞄准后瞄准后瞄准firingfiringfiringfiringBeforeBeforeBeforeBeforeAimingAimingAimingAiming第四十四页，共七十九页。2.病史和体征是诊断的主要基石。医务人员在诊疗过程中应主动贴近患者，注意倾听患者和家属的陈述，当有病情(bngqng)反映或呼唤时，应及时前去查看，予以处理。切忌主观臆断、自以为是，甚至训斥患者和家属；对病情(bngqng)的估计要实事求是，留有余地，交代病情(bngqng)时，不要轻易下“没问题”或“无危险”的结论。以免病情(bngqng)万一突变，家属毫无思想准备而引起医疗纠纷。第四十五页，共七十九页。3.全面收集临床资料(zlio)、全面检查和评估各脏器功能。第四十六页，共七十九页。重病生不重病解有效血容量 呼吸道通畅度、排痰能力组织灌注 气体交换状态酸碱 WOB及呼吸状态电解质 胃肠：消化、运动、血运心功能：左/右 肝功能无效ECF 肾功能脑皮质状态GCS 分解代谢强度脑干功能 感染强度疼痛强度 营养状态与摄入焦虑(jiol)强度 免疫肌力状态 内分泌：皮质功能、其它血液功能：HB、凝血 。每种功能按状态分级 第四十七页，共七十九页。功能(gngnng)状态分级每个脏器、每种功能都有功能储备A：Asymptomatic 无症状B：Begnning ofsymptomatic 应激时有症状C：Compensated 平时(pngsh)已有症状D：De-compensated失代偿、衰竭：