2022年医学专题—卡氏肺囊虫.ppt

典型典型(dinxng)病例回顾病例回顾第一页，共二十一页。病历病历(bngl)简介简介l张，男性，64岁。l2011年6月出现胸骨后疼痛，上消化道造影(zoyng)考虑食管占位性病变，胃镜活检病理诊断：食管中段中分化鳞癌。l2011-08-15至2011-09-26对食管病灶行放射治疗，累积剂量DT 6000cGy/30F，期间行尼妥珠单抗200mg，静滴，1/w。第二页，共二十一页。病历病历(bngl)简介简介l2011年10月初，出现疲劳(plo)、乏力，无发热，后出现活动后喘憋，咳嗽，咳淡黄色粘痰。l查体：双肺呼吸音低，双下肺闻及细湿啰音。l胸部CT检查：双肺下叶大片云雾状阴影。l临床诊断：放射性肺炎。第三页，共二十一页。病历病历(bngl)简介简介l给予大剂量激素冲击，加用抗生素预防感染，治疗1周，患者喘憋症状未见缓解。l行痰涂片查找真菌，结果阴性；肺孢子虫PCR检测，结果阳结果阳性性。l考虑：卡氏肺囊虫肺炎卡氏肺囊虫肺炎。l2011年10月下旬起，给予磺胺甲噁唑片0.96g，口服，bid；一周后，加量至1.44g，口服，bid。l患者喘憋症状缓解明显，一般状况逐渐恢复(huf)。目前仍在住院观察。第四页，共二十一页。卡氏肺囊虫卡氏肺囊虫(nn chn)肺肺炎炎第五页，共二十一页。概概 述述 l卡肺囊虫肺炎，又称卡氏肺孢子虫肺炎，是由卡氏肺孢子虫引起的间质性浆细胞性肺炎，是条件性肺部感染性疾病。本病20 世纪50 年代前仅见于早产儿，营养不良婴儿，近10 余年(ynin)来随着免疫抑制剂的应用，肿瘤化疗的普及尤其是AIDS病的出现，发病率明显上升。第六页，共二十一页。疾病疾病(jbng)病因病因l卡氏肺孢子虫为单细胞生物，兼有原虫和真菌的特征(tzhng)。卡氏肺孢子虫主要有包囊和滋养体两种形态。包囊是重要的诊断形态。卡氏肺孢子虫寄生部位限于肺泡腔，成熟包囊进入肺泡后破裂，发育为滋养体，寄生于肺泡上皮，包囊则多位于肺泡中央。第七页，共二十一页。病理病理(bngl)生理生理l肺孢子虫属低致病力寄生性原虫，健康(jinkng)宿主有抵御能力只形成隐性感染。细胞免疫受损是宿主最主要的易患因素，如婴幼儿营养不良，先天性免疫缺陷儿童，恶性肿瘤、器官移植或接受免疫抑制治疗及AIDS 患者。第八页，共二十一页。病理病理(bngl)生理生理l当T 细胞免疫功能抑制时，寄生于肺泡的肺孢子虫可大量繁殖，对上皮细胞造成直接的毒素性损害，引起I 型上皮脱屑性肺泡炎。肺泡间隔有浆细胞，单核细胞浸润，肺泡上皮增生(zngshng)，增厚，泡腔内充满嗜酸性泡沫样物质和蛋白样渗出物。严重病例有广泛间质和肺泡性水肿。肺泡腔内充满炎性细胞，蛋白样渗出物和虫体，阻碍气体交换，产生临床症状。第九页，共二十一页。症状症状(zhngzhung)体征体征l1.流行性婴儿型(经典型)流行于育婴机构。起病缓慢，先有畏食、腹泻、低热，以后逐渐出现咳嗽，呼吸困难(h x kn nn)，症状呈进行性加重，未经治疗病死率为20%50%。l2.儿童-成人型(现代型)起病较急，开始时干咳，迅速出现高热、气促、发绀，肺部体征甚少，可有肝脾肿大。从起病到诊断，典型的为12 周，接受大剂量激素治疗者，病程短促，可于48 天死亡。第十页，共二十一页。症状症状(zhngzhung)体征体征l未经治疗100%死于呼吸衰竭。本病症状(zhngzhung)严重，但肺部体征较少，多数患者肺部听诊无异常，部分病人可闻及散在湿啰音。l几乎所有病人均有发热。此外，常见症状为呼吸加速、咳嗽、紫绀、三凹、鼻扇及腹泻。病程发展很快。第十一页，共二十一页。症状症状(zhngzhung)体征体征lX线检查 可见双侧弥漫性颗粒状阴影，自肺门向周围伸展，呈毛玻璃样，伴支气管充气象，以后变成致密索条状，间杂(jinz)有不规则片块状影。后期有持久的肺气肿，在肺周围部分更为明显。可伴纵隔气肿及气胸。第十二页，共二十一页。诊诊 断断l本病诊断较困难，对高危人群结合(jih)临床表现和X 线检查可考虑诊断，再借助病原体检查以确诊，痰找病原体阳性率极低，支气管肺泡灌洗(BAL)和经纤支镜肺活检阳性率可达80%100%。BAL 可用于早期诊断。开胸活检虽阳性率高，但不易为病人接受，近年主张以胸腔镜活检取代剖胸活检。第十三页，共二十一页。实验室检查实验室检查(jinch)1.血液学检查 白细胞增高或正常，与基础(jch)疾病有关。嗜酸性粒细胞轻度增高。乳酸脱氢酶常增加。2.血气和肺功能 动脉血气常有低氧血症和呼吸性碱中毒。肺功能检查肺活量减低。肺弥散功能(DLCO)低于70%估计值。第十四页，共二十一页。实验室检查实验室检查(jinch)3.病原学检查(jinch)痰、支气管肺泡灌洗液，经纤支镜肺活检做特异性的染色（如吉姆萨(Giemsa)染色、亚甲胺蓝(TBO)染色、Gomori 大亚甲基四胺银(GMS)染色），查获含8 个囊内小体的包虫为确诊依据。第十五页，共二十一页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断l本病需与细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎，ARDS及淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）相鉴别。l其中尤以LIP与本病均易发生于AIDS患儿更难鉴别，但LIP多呈慢性，以咳及干罗音为主，有全身淋巴结增大(zn d)及唾腺增大(zn d)，可在肺活检标本中查出EBV-DNA1，而PCP不能查出。第十六页，共二十一页。治疗治疗(zhlio)措施措施 1.一般治疗 患者应卧床休息，增加营养；纠正水电解质紊乱；纠正缺氧(qu yn)；尽量减少免疫抑制剂的应用，但对严重弥 漫性变者，尤其是AIDS 患者则应短期使用糖皮质激素 如泼尼松龙40mg，6h 1 次，连用7 天。第十七页，共二十一页。治疗治疗(zhlio)措施措施 2.病因治疗 (1)磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方磺胺甲异恶唑）：是目前较为(jio wi)理想的治疗药物，初治有效率为77%。一般剂量甲氧苄啶（TMP）每天20mg/kg，磺胺甲恶唑（SMZ）每天100mg/kg，静脉注射或分4 次口服。病情严重者用静脉注射，710 天病情好转可改用口服，疗程至少14 天。副作用包括皮疹、转氨酶升高，中性粒细胞减少，血肌酐升高等。第十八页，共二十一页。治疗治疗(zhlio)措施措施 2.病因治疗 (2)喷他脒(Pentamidine)：对肺孢子虫有致死作用，但副反应发生率可达50%。剂量为4mg/kg，肌注,1 次/d，疗程14 天。初治有效率为70%，复治有效率为50%。缺点是毒副反应大，主要(zhyo)为肾毒性、低血糖、直立性低血压、白细胞和血小板减少、恶心呕吐及肌注部位疼痛和脓肿等。3.支持疗法包括肌注丙种球蛋白可以增强免疫力。第十九页，共二十一页。第二十页，共二十一页。内容(nirng)总结典型病例回顾。张，男性，64岁。2011年6月出现胸骨后疼痛，上消化道造影考虑食管占位性病变，胃镜活检病理诊断：食管中段中分化鳞癌。给予大剂量激素冲击，加用抗生素预防感染(gnrn)，治疗1周，患者喘憋症状未见缓解。细胞免疫受损是宿主最主要的易患因素，如婴幼儿营养不良，先天性免疫缺陷儿童，恶性肿瘤、器官移植或接受免疫抑制治疗及AIDS 患者。肺泡腔内充满炎性细胞，蛋白样渗出物和虫体，阻碍气体交换，产生临床症状。谢谢第二十一页，共二十一页。