2022年医学专题—危重患者的营养支.ppt

危重危重(wi zhng)(wi zhng)患者的营养支持患者的营养支持 急诊科：王蕊第一页，共二十八页。学习学习(xux)(xux)内容内容l了解危重患者营养支持目的l了解六大营养素的作用(zuyng)l熟悉肠内营养及肠外营养的概念l掌握肠内营养的适应症及禁忌症l掌握肠外营养的适应症及禁忌症第二页，共二十八页。住院住院(zh yun)(zh yun)患者营养不良发生率患者营养不良发生率l40-50%的住院患者(hunzh)存在营养不良l老年病人 50%l呼吸道疾病 45%l炎性肠病 50%l恶性肿瘤 85%l危重病人 40-100%第三页，共二十八页。ICUICU患者营养不良严重影响患者营养不良严重影响(yngxing)(yngxing)患者预后患者预后营养不良需要营养支持治疗ICU患者患者(hunzh)第四页，共二十八页。危重患者危重患者(hunzh)(hunzh)营养支持目的营养支持目的1、供给细胞代谢所需要的能量与营养，维持组织器官结构与功能。2、通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。3、合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在(qinzi)和已发生的营养不良状态，防治并发症。第五页，共二十八页。营养营养(yngyng)(yngyng)？营养是供给人类用于修补旧组织、增生新组织、产生能量和维持生理活动所需要的合理食物。食物中可以被人体吸收利用(lyng)的物质叫营养素。糖类、脂肪、蛋白质、维生素、水和无机盐是人体所需的六大营养素，前三者在体内代谢后产生能量，故又称产能营养素。第六页，共二十八页。各类营养素的作用各类营养素的作用(zuyng)(zuyng)1、糖类（碳水化合物）人体最主要的热量来源，是细胞膜及不少组织的组成部分；维持正常的神经功能；促进脂肪、蛋白质在体内的代谢作用。2、脂肪 组成人体组织细胞的一个重要组成成分，人体吸收后供给热量，是人体内能量供应的重要的贮备形式。维持人体正常的生理功能；体表脂肪可隔热保温，减少体热散失，支持、保护脏器及关节(gunji)等不受损伤。第七页，共二十八页。各类营养素的作用各类营养素的作用(zuyng)(zuyng)3、蛋白质 人体的重要组成成分：血液、肌肉、神经、皮肤、毛发等都是由蛋白质构成的；蛋白质还参与组织的更新和修复；调节人体的生理活动，增强抵抗力；为儿童生长发育提供能源。4、维生素 维生素是维持人体正常生理功能必需的一类化合物，如某种维生素长期缺乏或不足(bz)，即可引起代谢紊乱，而形成维生素缺乏症。第八页，共二十八页。各类营养素的作用各类营养素的作用(zuyng)(zuyng)5、水 水可以转运物质及排除体内不需要的代谢产物；促进体内的一切化学反应；调节体温；关节滑液、呼吸道及胃肠道粘液均有良好的润滑作用，泪液可防止眼睛干燥，唾液有利于咽部湿润及吞咽食物(shw)。6、无机盐 常量元素有钙Ca、磷P、钾K、硫S、钠Na、氯Cl、镁Mg，微量元素有铁Fe、锌Zn、硒Se、钼Mo、氟F、铬Cr、钴Co、碘I等。第九页，共二十八页。临床营养临床营养(yngyng)(yngyng)支持支持临床营养支持方法(fngf)分为两大类：肠内营养（enteral nutrition，EN）肠外营养（parenteral nutrition，PN）第十页，共二十八页。概念概念(ginin)l肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持(zhch)方式。l肠外营养（parenteralnutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。第十一页，共二十八页。营养支持途径的选择营养支持途径的选择(xunz)(xunz)原则原则1、只要胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早(jn zo)考虑给予肠内营养。2、肠内营养不可实施时才考虑或联合应用肠外营养。第十二页，共二十八页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)支持支持l危重患者在进入ICU 24-48小时可开始行早期肠内营养l早期肠内营养支持能改善(gishn)营养摄取，降低危重患者死亡率，显著降低感染发生率第十三页，共二十八页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)支持的优点支持的优点l为机体提供各种营养物质l增加胃肠道的血液供应l刺激消化道激素和消化液的分泌l保护胃肠道的正常菌群和免疫系统l维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能l减少细菌和毒素易位l预防(yfng)肝内胆汁淤积，降低肝功能损害第十四页，共二十八页。临床临床(ln chun)(ln chun)常用营养素常用营养素l能全素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。l能全力：整蛋白型，含6种膳食纤维。l百普力：无渣、预消化(xiohu)好的短肽型，不含纤维素。l瑞素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。l瑞代：糖尿病营养处方，通过缓释淀粉和膳食纤维的机制，控制血糖水平，能量密度0.9 kcal/ml。l瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖类，富含免疫增强剂，对肿瘤有免疫治疗作用，能量密度1.3 kcal/ml。第十五页，共二十八页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)支持的适应证支持的适应证1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术(shush)后危重病人）。2.胃肠道部分功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征等。3.胃肠功能基本正常但合并其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。第十六页，共二十八页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)支持的禁忌症：支持的禁忌症：1、年龄小于3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。欲行肠内营养时，应采用等渗的婴儿膳或应用8%10%的稀释液为宜，同时还应注意防止电解质紊乱。2、麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其他严重的腹腔感染、上消化道出血、顽固性呕吐及严重腹泻的病人，都不可以行肠内营养。3、肠瘘病人，有功能的小肠少于100cm者，由于缺乏足够的吸收面积，施用肠内营养将加重病情。4、广泛小肠切除的病人，术后早期应行肠外营养，而不应行肠内营养。5、严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养。一般应先给予一段时间的肠外营养，以改善(gishn)肠黏膜的功能，以后逐渐过渡至肠内营养。6、症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时注意。必须行肠内营养时，可选择一些组件配方或特殊专用制剂。第十七页，共二十八页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)支持的途径支持的途径1.鼻胃管：简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎2.经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低3.胃造瘘：优点是去除了(ch le)鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。4.空肠造瘘：减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、等需要胃十二指肠减压的重症病人。第十八页，共二十八页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)支持过程中的注意事项支持过程中的注意事项1、EN速度：每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持(wich)原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml/h，如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度2、体位：床头抬高30-453、加温4、监测：血糖、电解质、白蛋白、血脂等第十九页，共二十八页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)支持常见并发症支持常见并发症1、反流、误吸吸入性肺炎。2、腹胀、腹泻或便秘：渗透压、脂肪不耐受、细菌污染、温度不适宜、肠黏膜萎缩、肠道功能紊乱、肠道菌群紊乱（抗生素滥用）等。3、水、电解质紊乱：注意患者的液体(yt)进出量，定期测定电解质。4、血糖紊乱：注意监测。第二十页，共二十八页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)支持适应症支持适应症不能耐受EN和EN禁忌的重症患者，应选择PN支持的途径。主要指：1、胃肠道功能障碍的患者；2、由于手术或解剖问题，胃肠道禁止使用的重症患者；3、存在尚未控制的腹部(f b)情况：如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。第二十一页，共二十八页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)支持禁忌症支持禁忌症:1、早期(zoq)复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡；2、严重肝功能衰竭，肝性脑病；3、急性肾功能衰竭时存在严重氮质血症；4、严重高血糖尚未控制。第二十二页，共二十八页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)支持输入途径支持输入途径1、外周静脉：短期（1-2周）的PN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注PN液，常受到液体浓度(nngd)，酸碱度及渗透压的影响，易发生静脉炎、静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化，常不能满足需要。2、中心静脉：管径粗，血流快，输入的液体可很快被稀释，不引起血管壁的刺激，不受液体浓度及速度的限制，保证机体对热量及营养物质的需要。第二十三页，共二十八页。肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)支持的并发症支持的并发症1 1、与导管有关、与导管有关(yugun)(yugun)的并发症及处理的并发症及处理2 2、感染性并发症及处理、感染性并发症及处理3 3、代谢并发症、代谢并发症4 4、肝胆系统并发症、肝胆系统并发症5 5、肠道屏障受损、肠道屏障受损第二十四页，共二十八页。应用应用(yngyng)(yngyng)肠外营养时临床观察肠外营养时临床观察临床观察:1、呼吸 循环 体温 脉搏2、体重及营养状况的测定 3、液体出入(chr)量4、血栓性静脉炎5、导管位置及插管部位的观察6、输液速度及输液泵7、胆囊B超第二十五页，共二十八页。应用肠外营养应用肠外营养(yngyng)(yngyng)时生化检查时生化检查生化检查:1、根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周 2、监测：电解质、肝功能全项、血小板、血常规 凝血试验、血糖、血脂及血气分析等情况3、全身(qun shn)营养状态评价第二十六页，共二十八页。第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结危重患者的营养支持。1、供给细胞代谢所需要的能量与营养，维持组织器官结构与功能。人体最主要的热量来源，是细胞膜及不少组织的组成部分。维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能。1.胃肠功能正常，但营养物摄入不足或不能摄入者（昏迷、烧伤、大手术后危重病人）。3.胃肠功能基本正常但合并(hbng)其他脏器功能不良者如糖尿病或肝、肾衰竭者。不能耐受EN和EN禁忌的重症患者，应选择PN。3、全身营养状态评价第二十八页，共二十八页。