2022年医学专题—医院获得性肺炎与超级细菌.ppt

医医院院获获得得(hud)(hud)性性肺肺炎炎与与超超级级细细菌菌吴允孚南京医科大学附属苏州医院苏 州 市 立 医 院第一页，共七十六页。自自19961996年年ATSATS（美国胸科协会）有关院内获得性肺美国胸科协会）有关院内获得性肺炎指南公布以来，已有了许多新的进展，炎指南公布以来，已有了许多新的进展，2005 2005年由年由ATSATS和美国感染性疾病协会和美国感染性疾病协会IDSAIDSA联合委员会起草，以联合委员会起草，以循证医学为依据针对循证医学为依据针对HAPHAP【包括包括HCAPHCAP（卫生保健相关卫生保健相关性肺炎）和性肺炎）和VAPVAP（呼吸机相关性肺炎）】的指南。主要呼吸机相关性肺炎）】的指南。主要针对针对 成人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调成人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调(qing(qing dio)dio)了控制引起感染的危险因素重要性。了控制引起感染的危险因素重要性。第二页，共七十六页。HAP定义(dngy)Hospital-acquired pneumonia(HAP)n入院入院48 h 发生发生(fshng)的肺炎的肺炎Ventilator-associated pneumonia(VAP)n 气管插管后气管插管后4896小时发生的肺炎小时发生的肺炎Healthcare-associated pneumonia(HCAP)n下列任何病人发生的肺炎下列任何病人发生的肺炎过去的过去的90天内住院于急性病院天内住院于急性病院2 d居住于养老院居住于养老院 过去的过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理进行门诊血液透析进行门诊血液透析ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388第三页，共七十六页。3HAP流行病学(li xn bn xu)常见的医院获得性感染常见的医院获得性感染 n5-10 例例/1000入院入院n6-20倍增加机械通气者倍增加机械通气者n占占ICU所有感染的所有感染的25%n因此使用的抗菌药物因此使用的抗菌药物(yow)占占50%高罹患率和病死率高罹患率和病死率 n归因病死率达归因病死率达33-50%常常多重感染常常多重感染nG-杆菌主要杆菌主要 对抗菌药物的耐药使治疗困难对抗菌药物的耐药使治疗困难Chastre J,Fagon JY.Am J Respir Crit Care 2002;165:867Tablan OC,et al.MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36第四页，共七十六页。发病发病(f bng)机理机理1.HAP病原体的来源包括，卫生保健设备，环境病原体的来源包括，卫生保健设备，环境（空气，水，设备，和污染物），经常在病人、医（空气，水，设备，和污染物），经常在病人、医院人员或病人和其他病人之间传播院人员或病人和其他病人之间传播(II)2.宿主和治疗相关的细菌定殖，例如病人基础疾病的严宿主和治疗相关的细菌定殖，例如病人基础疾病的严重性，外伤，接触抗生素，其他药物，和接受有创呼吸重性，外伤，接触抗生素，其他药物，和接受有创呼吸设备的检查，是设备的检查，是HAP和和VAP重要的发病机理重要的发病机理(II)3.吸入口咽部病原体，或气囊周围含有细菌分泌物，吸入口咽部病原体，或气囊周围含有细菌分泌物，都是下呼吸道的细菌主要进入都是下呼吸道的细菌主要进入(jnr)的途径的途径(II)第五页，共七十六页。发病发病(f bng)机理机理4.病原菌吸入或直接进入下气道，受感染的静脉内导病原菌吸入或直接进入下气道，受感染的静脉内导管引发的血源性感染，胃肠道菌群的迁移是不常见的管引发的血源性感染，胃肠道菌群的迁移是不常见的致病机制致病机制(II)5.气管导管受感染的生物膜，继发远端气道栓塞，气管导管受感染的生物膜，继发远端气道栓塞，可能可能(knng)是是VAP重要的发病机理重要的发病机理(III)6.口和鼻窦可能是院内病原菌的来源，细菌在口咽部有口和鼻窦可能是院内病原菌的来源，细菌在口咽部有定殖，但其作用还有争议，定殖，但其作用还有争议，(II)第六页，共七十六页。HAP临床(ln chun)诊断新出现的肺脏浸润影新出现的肺脏浸润影+新出现发热、白细胞增加或黄痰新出现发热、白细胞增加或黄痰,气管气管(qgun)吸引物的非定量培养出病原体吸引物的非定量培养出病原体 缺点缺点特异性差特异性差ATS,Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388Helling TS,et al.Am J Surg 1996;171:570第七页，共七十六页。7病原学诊断病原学诊断(zhndun)标准标准1、符合临床诊断标准；、符合临床诊断标准；2、经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体；、经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体；3、痰液定量培养分离到的病原菌浓度、痰液定量培养分离到的病原菌浓度106cFu/ml；4、血或胸水中分离到病原体；、血或胸水中分离到病原体；5、痰或下呼吸道采集、痰或下呼吸道采集(cij)标本中分离到通常非呼吸标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体；道定植的细菌或其他特殊病原体；第八页，共七十六页。中中华华医医院院管管理理学学会会医医院院感感染染管管理理专专业业(zhuny)委委员员会会制制订订、由由卫卫生生部部颁颁布布的的 医医 院院 感感 染染 医医 院院 感感 染染诊诊 断断 标标 准准 诊诊 断断 标标 准准 中中 下下 呼呼 吸吸 道道 感感 染染 的的 诊诊 断断 标标 准准第九页，共七十六页。HAP诊断(zhndun)(zhndun)标准临床(ln chun)诊断入院入院入院入院4848小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断(zhndun)(zhndun)。1 1、患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：a a、发热。发热。b b、白细胞总数和白细胞总数和(或或)嗜中性粒细胞比例增高。嗜中性粒细胞比例增高。c c、X线显示肺部有关性浸润性病变。线显示肺部有关性浸润性病变。2 2、慢性气道疾患患者稳定期慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或继发急性感染，并有病原学改变或X线胸线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。片显示与入院时比较有明显改变或新病变。第十页，共七十六页。HAP诊断(zhndun)(zhndun)要点临床诊断：临床诊断：临床诊断：临床诊断：q临床诊断各项指标均无特异性临床诊断各项指标均无特异性q依临床标准诊断依临床标准诊断HAP的符合率约的符合率约2/3左右左右q先前无肺部基础疾患：临床诊断指标有价值先前无肺部基础疾患：临床诊断指标有价值q有基础疾患：有基础疾患：如心衰、接受机械通气者临床诊断指标如心衰、接受机械通气者临床诊断指标特异性低，需排除特异性低，需排除(pich)水肿、肺不张、水肿、肺不张、肺栓肺栓塞、塞、ARDS等。等。第十四页，共七十六页。HAP诊断(zhndun)(zhndun)要点肺组织学诊断肺组织学诊断肺组织学诊断肺组织学诊断(zhndun)(zhndun)是金标准，但执行困难。是金标准，但执行困难。是金标准，但执行困难。是金标准，但执行困难。HAPHAP病原学诊断：病原学诊断：病原学诊断：病原学诊断：q强调病原学诊断强调病原学诊断q有条件时应作病原体分型鉴定有条件时应作病原体分型鉴定第十八页，共七十六页。HAP:早发性(f xn)/迟发性(f xn)的区别HAP患者的患者的起病起病(q bn)时间时间与肺炎的常见病与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：原体和耐药性有很大关系：早发性的早发性的HAP定义为患者入院后定义为患者入院后48小时小时-4天内发生的肺炎天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由通常预后较好，感染多由非耐药菌非耐药菌所引起所引起迟发性的迟发性的HAP定义为患者入院后定义为患者入院后5天或天或5天以上发生的肺炎天以上发生的肺炎 则多由则多由耐多药的病原体耐多药的病原体引起，通常具有较高的病引起，通常具有较高的病死率和致残率死率和致残率US-HAP Guidelines 2005第二十页，共七十六页。HAP Early phraseHAP Early phraseHAP Middle PhraseHAP Middle PhraseHAP Late PhraseHAP Late PhraseS.pneumoniaeS.pneumoniaeH.influenzaeH.influenzaeMSSA or MRSAMSSA or MRSAEnterbacteriaEnterbacteriaK.pneumoniae,E.coliK.pneumoniae,E.coliP.aeruginosaP.aeruginosaAcinetobacterAcinetobacterX.maltophiliaX.maltophiliaHAP daysHAP days1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20第二十一页，共七十六页。HAPHAP、VAPVAP及及HCAPHCAP治疗治疗(zhlio)(zhlio)的主要原则的主要原则 1 1避避免免不不治治疗疗和和不不适适当当的的治治疗疗，是是否否得得到到早早期期、及时、合理、足量的治疗与其死亡率有密切相关。及时、合理、足量的治疗与其死亡率有密切相关。2 2了了解解不不同同医医院院、不不同同科科室室(ksh)(ksh)和和不不同同时时期期的的微微生生物物分分布布的的变变化化，同同时时利利用用这这些些资资料料指指导导当当地的合理抗生素治疗。地的合理抗生素治疗。3 3应应根根据据下下呼呼吸吸道道标标本本培培养养结结果果进进行行正正确确的的诊诊断断和和有有针针对对性性的的治治疗疗，并并缩缩短短疗疗程程以以避避免免过过度度使使用用抗生素。抗生素。4 4 运用针对可改变的危险因素的防治策略。运用针对可改变的危险因素的防治策略。第二十三页，共七十六页。HAP无MDR危险(wixin)因素者初始经验治疗可能病原体可能病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感流感(li n)(li n)嗜血杆菌嗜血杆菌MSSAMSSA革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感抗菌药物敏感)肠杆菌属肠杆菌属大肠杆菌大肠杆菌 克雷伯菌属克雷伯菌属 变形杆菌属变形杆菌属 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌推荐推荐(tujin)(tujin)抗菌药物抗菌药物头孢曲松头孢曲松或或左氧氟沙星左氧氟沙星,莫西沙星莫西沙星,或环丙沙或环丙沙星星或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第二十七页，共七十六页。可能(knng)病原体铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林(x ln)-他唑巴坦环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷利奈唑烷 或 万古霉素新喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星）或新大环内酯ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416HAP有MDR危险因素者初始(ch sh)经验治疗第二十八页，共七十六页。HAP、VAP及及HCAP出现耐多药病原体的危险出现耐多药病原体的危险(wixin)因素因素既往既往既往既往9090天内曾经使用天内曾经使用天内曾经使用天内曾经使用(shyng)(shyng)过抗菌药物过抗菌药物过抗菌药物过抗菌药物住院时间为住院时间为住院时