2022年医学专题—前后交叉韧带术后功能锻炼.ppt

膝关节交叉膝关节交叉(jioch)韧带重建韧带重建术术第一页，共三十一页。膝关节前后交叉韧带解剖AContents目目录录前后交叉韧带损伤机制及如何进行修复B前后交叉韧带损伤术后功能锻炼指导C第二页，共三十一页。概述概述(i sh)膝关节是人体最大、结构膝关节是人体最大、结构(jigu)(jigu)组成和功能最复杂的组成和功能最复杂的滑车关节滑车关节范围：髌骨上缘上方范围：髌骨上缘上方2 2横指到胫骨结节高度横指到胫骨结节高度组成：股骨内外髁组成：股骨内外髁 髌骨髌骨 胫骨平台胫骨平台功能：屈伸运动（活动度功能：屈伸运动（活动度0 0135135）旋转运动约旋转运动约4040第三页，共三十一页。一、膝关节交叉韧带一、膝关节交叉韧带(rndi)解解剖剖第四页，共三十一页。膝交叉韧带位于膝关节深部，根据附着于胫骨膝交叉韧带位于膝关节深部，根据附着于胫骨前后不同分成前后两支。膝交叉韧带占据了髁前后不同分成前后两支。膝交叉韧带占据了髁间间隙间间隙(jin x)，前后两条交叉如十字，故又称为，前后两条交叉如十字，故又称为“十字韧带十字韧带”。第五页，共三十一页。前交叉韧带从股骨外髁发出前交叉韧带从股骨外髁发出(fch)(fch)，止于胫骨前侧髁间嵴，止于胫骨前侧髁间嵴，大概相当于胫骨关节面前缘后方大概相当于胫骨关节面前缘后方10mm10mm前交叉前交叉(jioch)(jioch)韧带（韧带（anterior crucial ligament）ACL第六页，共三十一页。后交叉韧带起自股骨内髁后外侧后交叉韧带起自股骨内髁后外侧(wi c)(wi c)，止于胫骨后外侧，止于胫骨后外侧(wi(wi c)c)髁间嵴髁间嵴后交叉后交叉(jioch)韧带（韧带（posterior crucial ligament）PCL第七页，共三十一页。第八页，共三十一页。二、交叉韧带损伤机制二、交叉韧带损伤机制(jzh)及及 如何进行修复如何进行修复 第九页，共三十一页。ACL前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤(snshng)是胫是胫骨受到骨受到由后向前由后向前的暴力作用，的暴力作用，致使前交叉韧带受到向前的致使前交叉韧带受到向前的应力导致损伤。尤其屈膝应力导致损伤。尤其屈膝40-50位的时候，前交叉韧带位的时候，前交叉韧带相对松弛，如果在此姿势下相对松弛，如果在此姿势下有外力作用造成韧带断裂或有外力作用造成韧带断裂或部分断裂。部分断裂。PCL后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤是胫骨受到是胫骨受到由由前向后前向后的暴力作用，后交叉韧的暴力作用，后交叉韧带受到向后的应力导致损伤，带受到向后的应力导致损伤，全屈损伤最常见，伤者跳起后全屈损伤最常见，伤者跳起后膝关节全屈位着地造成胫骨近膝关节全屈位着地造成胫骨近端向后半脱位，超过端向后半脱位，超过PCL极限极限(jxin)便断裂。便断裂。在膝关节韧带在膝关节韧带(rndi)中，后交叉韧带中，后交叉韧带(rndi)最为强大，其强度为最为强大，其强度为ACL的的2倍，非强大暴力不足以损伤，损伤较为少见。倍，非强大暴力不足以损伤，损伤较为少见。前后交叉韧带前后交叉韧带前后交叉韧带前后交叉韧带-损伤机制对比损伤机制对比损伤机制对比损伤机制对比第十页，共三十一页。轴移试验轴移试验Lachman试验试验前抽屉前抽屉(chu ti)试验试验浮膑试验浮膑试验后抽屉试验后抽屉试验前抽屉试验前抽屉试验通过专科查体和影像学资料明确通过专科查体和影像学资料明确(mngqu)诊诊断断第十一页，共三十一页。损伤损伤(snshng)的诊断的诊断病史特点病史特点外伤史：车祸或运动损伤外伤史：车祸或运动损伤(snshng)关节内积血、崩裂声、打软腿（关节内积血、崩裂声、打软腿（giving way)体检体检急性期多存在关节积液（浮膑征急性期多存在关节积液（浮膑征+）前、后抽屉试验、前、后抽屉试验、Lachman试验、轴移试验可阳性，一定试验、轴移试验可阳性，一定要双侧对照要双侧对照膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它(qt)韧带和半月板的损伤。韧带和半月板的损伤。第十二页，共三十一页。1.1.修复目的：修复目的：关节镜下关节镜下韧带重建韧带重建(zhn jin)(zhn jin)以以恢复膝关节的稳定性恢复膝关节的稳定性2.2.移植的替代材料的选择移植的替代材料的选择(xunz)(xunz)：自体韧带自体韧带 带骨髌韧带、半腱肌半膜肌等带骨髌韧带、半腱肌半膜肌等损伤(snshng)后后交叉前后交叉韧带损伤后如何进行修复前后交叉韧带损伤后如何进行修复前后交叉韧带损伤后如何进行修复前后交叉韧带损伤后如何进行修复第十三页，共三十一页。Knee:Hamstring MusclesSartorius缝匠肌Gracilis股薄肌Semimembranosis半腱肌Semitendonosis半膜肌Biceps Femoris股二头肌第十四页，共三十一页。手术步骤手术步骤(bzhu)：取韧带：取韧带-带骨膑韧带骨膑韧带带第十五页，共三十一页。手术步骤手术步骤(bzhu)(bzhu)：取韧带：取韧带-半腱肌半膜肌、股半腱肌半膜肌、股薄肌薄肌一般一般(ybn)用用6mm6mm肌肌腱剥离器取半腱肌或股薄肌腱剥离器取半腱肌或股薄肌第十六页，共三十一页。手手 术术 步步 骤肌腱骤肌腱(jjin)(jjin)处理处理编织编织(binzh)肌腱肌腱预张肌腱预张肌腱 第十七页，共三十一页。手手 术术 步步 骤利用导向骤利用导向(do xin)(do xin)器行器行胫骨定位、胫骨定位、钻孔钻孔第十八页，共三十一页。手手 术术 步步 骤股骨定位骤股骨定位(dngwi)(dngwi)、钻孔、钻孔股骨股骨(gg)隧道用特殊定位器，并在屈隧道用特殊定位器，并在屈膝膝9090度位置进行度位置进行操作。先用导针在定位器引导下在股骨髁间窝距下操作。先用导针在定位器引导下在股骨髁间窝距下缘骨皮质边缘缘骨皮质边缘5mm5mm处钻入处钻入第十九页，共三十一页。手手 术术 步步 骤韧带骤韧带(rndi)(rndi)植入、固定植入、固定第二十页，共三十一页。术术 后后 X X 线线 片片第二十一页，共三十一页。三、交叉韧带三、交叉韧带(rndi)损伤损伤 术后功能锻炼术后功能锻炼第二十二页，共三十一页。前交叉韧带术后前交叉韧带术后1 1周：周：功能锻炼：功能锻炼：（手术当天（手术当天)踝泵练习：踝关节用力的趾屈、背伸活动，预防血踝泵练习：踝关节用力的趾屈、背伸活动，预防血栓栓 （术后（术后1 1日）日）(术后可以主动屈膝足跟主动向臀部移动术后可以主动屈膝足跟主动向臀部移动)股四头肌等长收缩练习：膝关节伸直股四头肌用力绷紧保持股四头肌等长收缩练习：膝关节伸直股四头肌用力绷紧保持(boch)(boch)10s10s，然后放松，然后放松10s10s，在非睡眠状态下每小时都能练习，在非睡眠状态下每小时都能练习5-5-10min10min腘绳肌练习方法：病人用力下压膝关节，压住腘绳肌练习方法：病人用力下压膝关节，压住10s10s，放松，放松10s10s，在，在非睡眠状态下每个小时都能练习非睡眠状态下每个小时都能练习5-10min5-10min 前交叉韧带前交叉韧带(rndi)(rndi)术后功能锻炼术后功能锻炼第二十三页，共三十一页。（术后术后2 2日）日）直腿抬高练习：仰卧位或侧卧位，膝关节伸直，踝关节极度背伸，下直腿抬高练习：仰卧位或侧卧位，膝关节伸直，踝关节极度背伸，下肢缓慢上抬至屈髋肢缓慢上抬至屈髋3030（抬离床面（抬离床面15-20cm15-20cm），坚持），坚持 10s10s，缓慢放平下肢，缓慢放平下肢，间歇间歇10s10s重复，如患者不能主动进行，患者家属或护士可协助进行重复，如患者不能主动进行，患者家属或护士可协助进行（术后（术后3 3日）床边坐起，小腿自然垂于床边日）床边坐起，小腿自然垂于床边开始膝关节活动度锻炼，屈曲练习至开始膝关节活动度锻炼，屈曲练习至70-8070-80，或将患肢置于下肢功能锻，或将患肢置于下肢功能锻炼机（炼机（CPM CPM 机）上机）上优点：使运动缓慢、稳定、可控性，与主动运动相比不伴肌肉收缩优点：使运动缓慢、稳定、可控性，与主动运动相比不伴肌肉收缩(shu su)(shu su)，关节受力较小，不易引起关节损伤，关节受力较小，不易引起关节损伤方法：方法：CPMCPM（起始角度从（起始角度从3030度开始，每日增加度开始，每日增加1010度，在一周内尽量达度，在一周内尽量达到到9090度）缓慢进行膝关节活动开始度）缓慢进行膝关节活动开始髌骨推移锻炼预防髌骨关节粘连：术后早期进行髌骨左右推移被动活髌骨推移锻炼预防髌骨关节粘连：术后早期进行髌骨左右推移被动活动练习，预防髌骨粘连和髌上囊粘连。动练习，预防髌骨粘连和髌上囊粘连。第二十四页，共三十一页。（术后（术后4-74-7日）日）屈曲练习至屈曲练习至70-8070-80，并可主动屈伸练习被动屈曲角度达，并可主动屈伸练习被动屈曲角度达9090负重及平衡练习：患肢佩戴负重及平衡练习：患肢佩戴卡盘式支具卡盘式支具且且扶拐扶拐下地行负重平衡练习。站立下地行负重平衡练习。站立时在微痛范围内逐渐将重力移向患肢，至双下肢负重相同，反复数次。时在微痛范围内逐渐将重力移向患肢，至双下肢负重相同，反复数次。如无不适，可以短距离行走如无不适，可以短距离行走(xngzu)(xngzu)（注意：不要完全负重行走，行走时只可负重身体重量的（注意：不要完全负重行走，行走时只可负重身体重量的1/31/3）韧带损伤韧带损伤(snshng)患者患者术前准备好双拐术前准备好双拐教会患者有效使用教会患者有效使用第二十五页，共三十一页。支具作用支具作用：韧带重建术后采用：韧带重建术后采用支具保护支具保护下行下行限制限制功能锻炼，研究表明功能锻炼，研究表明在在术后术后12周周时，时，X线片上可以看见比较线片上可以看见比较(bjio)清晰的清晰的骨硬化带骨硬化带，组织，组织上趋于融合，说明在术后上趋于融合，说明在术后12周时移植物已经渡过缺血坏死期，并且周时移植物已经渡过缺血坏死期，并且在在生物学和力学作用下生物学和力学作用下骨块与隧道、肌腱与隧道之间都形成了比较骨块与隧道、肌腱与隧道之间都形成了比较牢固的愈合。牢固的愈合。第二十六页，共三十一页。后交叉韧带术后功能锻炼后交叉韧带术后功能锻炼术后即刻用膝关节支具、石膏，固定在屈曲术后即刻用膝关节支具、石膏，固定在屈曲3030度的位置，时间一般度的位置，时间一般4 4周，固定期间加强股四头肌等肌群功能锻炼周，固定期间加强股四头肌等肌群功能锻炼（1 1）术后麻醉消失后，督促患者）术后麻醉消失后，督促患者踝泵踝泵练习。方法：患肢石膏固定保练习。方法：患肢石膏固定保持伸直位，主动进行屈伸踝关节锻炼。大腿放松，然后缓慢、但是持伸直位，主动进行屈伸踝关节锻炼。大腿放松，然后缓慢、但是用力用力(yng l)(yng l)的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己）坚持角度地勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己）坚持10s10s，之后再向下，之后再向下踩（让脚尖向下）坚持踩（让脚尖向下）坚持10s10s，注意要在最大位置保持，注意要在最大位置保持10s10s左右，目的是让左右，目的是让肌肉能够持续收缩。就这样反复地屈伸踝关节，在非睡眠状态下每小时肌肉能够持续收缩。就这样反复地屈伸踝关节，在非睡眠状态下每小时练习一次，每次练习练习一次，每次练习5 510min10min。第二十七页，共三十一页。（2 2）术后）术后1 1日日9 9日：督导患者保持患肢日：督导患者保持患肢伸直位伸直位主动加强肌力主动加强肌力(j l)(j l)练练习习,不能主动进行患膝屈伸练习不能主动进行患膝屈伸练习。方法：股四头肌等长收缩练习：膝关节伸直股四头肌用力绷紧保方法：股四头肌等长收缩练习：膝关节伸直股四头肌用力绷紧保持持10s10