2022年医学专题—北京协和医院结核性腹膜炎巡诊(1).ppt

结核性腹膜炎结核性腹膜炎中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学 北京协和医院北京协和医院消化消化(xiohu)(xiohu)内科内科 朱峰朱峰第一页，共二十六页。病因(bngyn)(bngyn)n n结核菌感染n n女性居多，可能与盆腔(pnqing)(pnqing)结核与内分泌有关。贫困、嗜酒和肝硬化者罹患n n侵犯途径：直接播散：输卵管、肠和肠系膜、脊柱血行播散：肺（仅6）、骨、泌尿生殖系n n非典型分支杆菌第二页，共二十六页。病理(bngl)(bngl)n n腹水(fshu)(fshu)型：草黄、血性或乳糜性；可粘连、分隔或包裹n n干酪型：干酪坏死物质液化形成粘连分隔小房n n粘连型n n混合型：同时存在以上两种以上类型n n最常见为腹水型和粘连型第三页，共二十六页。临床表现n n起病缓慢，部分病人可无自觉症状n n发热：往往同时有结核(jih)(jih)中毒症状n n腹痛：多提示有粘连或合并肠结核，造成肠腔狭窄或梗阻n n腹胀：多提示有腹水，也可因胀气所致n n腹泻与便秘：腹泻多见，提示肠功能紊乱n n其他：腹膜外结核相应表现第四页，共二十六页。体征n n腹块；多提示粘连包裹(bogu)(bogu)大网膜或肠袢；包裹(bogu)(bogu)性积液n n腹部压痛n n腹部膨隆n n腹壁揉面感：无特异性第五页，共二十六页。实验室检查(jinch)(jinch)n n血象：贫血、合并感染时白细胞升高n n血沉增快n nPPD：仅30阳性且意义不大n n抗结核抗体：针对(zhndu)(zhndu)分支杆菌细胞壁的抗体，意义不大n n结核PCR：假阳性率高且无法说明目前结核活动第六页，共二十六页。辅助(fzh)(fzh)检查n n腹水：腹水：非门脉高压性腹水（白蛋白梯度）非门脉高压性腹水（白蛋白梯度）比重比重(bzhng)(bzhng)大于大于1.0181.018，Rivalta(+)Rivalta(+)时有真性乳糜腹水：腹水中甘油三酯高，多为结核造成时有真性乳糜腹水：腹水中甘油三酯高，多为结核造成淋巴管阻塞所致淋巴管阻塞所致 白细胞总数不太高，以淋巴细胞为主白细胞总数不太高，以淋巴细胞为主 抗酸杆菌阳性：但阳性率低抗酸杆菌阳性：但阳性率低 ADAADA：多升高。为多升高。为T T淋巴细胞对结核分支杆菌抗原的细胞淋巴细胞对结核分支杆菌抗原的细胞免疫反应免疫反应 pHpH值：下降值：下降第七页，共二十六页。辅助(fzh)(fzh)检查n n腹腔镜：用于诊断困难的腹水且无粘连包裹时腹膜活检，阳性率较高同时可进行肝活检很难发现肠系膜淋巴结结核n nB超：主要用于判断(pndun)(pndun)和定位腹水发现腹腔有无肿大的淋巴结和妇科结核第八页，共二十六页。辅助(fzh)(fzh)检查n n腹平片：发现钙化点；肠梗阻n n胸片：肺结核(jih)(jih)和胸膜结核(jih)(jih)n n消化道造影：肠结核n nCT：胸、腹、盆腔和脊柱结核；淋巴结结核第九页，共二十六页。第十页，共二十六页。第十一页，共二十六页。第十二页，共二十六页。第十三页，共二十六页。第十四页，共二十六页。第十五页，共二十六页。第十六页，共二十六页。第十七页，共二十六页。第十八页，共二十六页。第十九页，共二十六页。辅助(fzh)(fzh)检查n n结肠镜：发现(fxin)(fxin)回盲部肠结核n n双气囊小肠镜：发现小肠结核n n开腹探查第二十页，共二十六页。第二十一页，共二十六页。第二十二页，共二十六页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断n n需与腹水型鉴别的疾病：恶性肿瘤：转移(zhuny)(zhuny)癌（肝癌和胃肠道肿瘤、卵巢肿瘤）、淋巴瘤和腹膜间皮瘤肝硬化：注意并存自身免疫病：如SLE代谢病：如淀粉样变癌抗原：血和腹水中的CA19-9、CA50和CA125第二十三页，共二十六页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断n n需与粘连型和干酪型（小房型）鉴别的疾病粘连造成的腹部包块患者发病年轻、病程长而一般情况较好包块质地不太硬n n以急腹症为表现(bioxin)(bioxin)的结核性腹膜炎少见，多有肠结核造成梗阻第二十四页，共二十六页。治疗(zhlio)(zhlio)n n营养支持：高蛋白、高维生素饮食经口、肠内、肠外营养法n n抗结核药物：原则：联合、足量、长程、避免(bmin)(bmin)副作用诊断性抗结核治疗：观察指标n n手术：探查或解决肠梗阻第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结结核性腹膜炎。女性(nxng)居多，可能与盆腔结核与内分泌有关。直接播散：输卵管、肠和肠系膜、脊柱。血行播散：肺（仅6）、骨、泌尿生殖系。干酪型：干酪坏死物质液化形成粘连分隔小房。最常见为腹水型和粘连型。腹痛：多提示有粘连或合并肠结核，造成肠腔狭窄或梗阻。结核PCR：假阳性率高且无法说明目前结核活动。时有真性乳糜腹水：腹水中甘油三酯高，多为结核造成淋巴管阻塞所致。CT：胸、腹、盆腔和脊柱结核。经口、肠内、肠外营养法第二十六页，共二十六页。